Sécu : un déficit en voie de résorption

Sécu : un déficit en voie de résorption

Présenté le 25 septembre dernier par le gouvernement, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2019 prévoit de résorber le déficit de la Sécu dès l’an prochain. Pour autant, il n’est pas sûr que la route du futur budget de la Sécu soit dotée des recettes attendues.

Serait-ce la fin de 18 années consécutives de déficit des comptes de la Sécu ? Selon les projections réalisées par le gouvernement pour l’an prochain, le trou de la Sécu devrait être comblé. Enfin ! Le régime général et le fonds de solidarité vieillesse (FSV) devraient en effet dégager un excédent de 700 millions d'euros, contre un déficit de 1 milliard d'euros attendu cette année et seule l’Assurance-maladie accusera une fois encore un déficit de 500 millions d’euros, loin des milliards des années passées et un peu moins qu’en 2018 (900 millions d’euros).

Pour parvenir à ce résultat, 3,8 milliards d'euros d'économies sont prévues sur l'hôpital, la médecine de ville, mais aussi sur les médicaments, dont la contribution au redressement des comptes sera une fois encore de 1,1 milliard d’euros. L’industrie du médicament, en particulier les génériqueurs seront la cible de deux mesures : l’une vise à créer un "deuxième répertoire des génériques, hybride, permettant de « génériquer » les médicaments combinés à des dispositifs médicaux brevetés. L'autre entrainera un moins bon remboursement aux patients qui refuseront sans justification médicale la délivrance de génériques. Dès l’annonce du PLFSS pour 2019, les levées de bouclier se sont manifestées dans les rangs des représentants de la pharmacie : « Avec plus d’un milliard d'euros de baisses de prix, le médicament est plus que jamais la variable d’ajustement des comptes de l’Assurance maladie, souligne le LEEM. Ce niveau sans précédent, contradictoire avec les objectifs d’attractivité industrielle affirmés dans le Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS), interroge sur la cohérence de la politique du médicament. »

Comme récemment annoncé dans le Plan Ma Santé pour 2022 (1), la priorité a été donnée à la transformation du système de santé et les ressources dégagées devraient permettre de financer des mesures en faveur du développement de soins de proximité, du recrutement d’assistants médicaux ou encore de l’exercice regroupé des professionnels de santé sur les territoires. Au total, les soins de ville pourront progresser l’année prochaine de + 2,5% et ceux prodigués en milieu hospitalier de + 2,4% (contre respectivement +2,4% et +2,2% dans la LFSS 2018). Reste que la chute de la croissance entrainera de facto des manques de recettes à hauteur de 3 milliards d’euros, ce qui compliquera le retour souhaité à l’équilibre des comptes.

Fusion ACS et CMU-C

Au chapitre de l’accès aux soins, le PLFSS mettra en musique la fusion de l’aide à la complémentaire santé (ACS) et de la CMU complémentaire (CMU-C). La ministre de la Santé a justifié la mesure par un taux de non recours aux soins ou aux droits de l’ordre de 65% et par le fait que l’ACS « ne pouvait pas rester telle quelle avec le reste à charge zéro ». L’ACS rénovée est présentée comme particulièrement favorable pour les personnes âgées en particulier, avec une cotisation n’excédant pas un euro par jour.

Le PLFSS réaffirme le libre choix par les bénéficiaires de l’organisme gérant leur couverture maladie complémentaire entre l’assurance maladie et les organismes d’assurance maladie complémentaires (Ocam). Pour la FNMF, « cette réforme ne doit pas aboutir à une stigmatisation des bénéficiaires qui doivent pouvoir bénéficier de la même liberté de choix de leur complémentaire que tous les Français. » La Mutualité Française regrette cependant la pérennisation de la taxe sur les complémentaires (300 millions en 2019 contre 250 en 2018) qui servira à financer le forfait patientèle (2) inscrit dans la dernière convention médicale, qui viendra à terme en 2021. Elle déplore également l’augmentation de la participation forfaitaire de 18 à 24 euros pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, qui représentera un coût de 40 millions d’euros, à la charge des assurés et de leur complémentaire santé.

Reste à charge : 3,3 millions de personnes concernées

La Mutualité revient également sur la question des restes à charge des assurés. Selon son Observatoire 2018 (3), 5% de la population ont aujourd’hui un reste à charge supérieur à un mois de revenu moyen disponible (1 700 euros). Pour 3,3 millions de personnes, le reste à charge moyen, avant remboursement par les complémentaires santé, atteint 2 900 euros, un niveau qui est six fois plus élevé que celui de l’ensemble de la population. « Après la réforme du 100% Santé [de juillet dernier], 60% de ces personnes verront leur reste à charge après remboursement de l’assurance maladie, passer sous les 1 700 euros », note la FNMF. 1,3 million de personnes continueront à subir un reste à charge élevé. Parmi elles, il y a essentiellement des personnes hospitalisées ou en ALD (population parmi laquelle les personnes âgées sont surreprésentées), ajoute encore l’Observatoire, dont les résultats complets ont été communiqués le 5 octobre.

Renforcer le pilotage de la santé

Alors que l’encre du PLFSS était encore à peine sèche, la Cour des Comptes publie cette semaine son dernier rapport, portant sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale (4). « La conciliation de ces différents objectifs [réduction des dépenses, amélioration de l’efficience] est en grande partie tributaire de l’évolution du contexte macro-économique. Elle appelle un pilotage renforcé de la trajectoire financière de la sécurité sociale », note le rapport. La Cour propose dans ce registre d’agir « sur la formation même des dépenses afin d’en limiter l’augmentation », plutôt que de réduire le niveau de prise en charge collective des dépenses de santé. « Les marges d’efficacité que recèle [notre système de santé] doivent être mobilisées en renforçant la prévention des pathologies évitables, en réorganisant les soins en fonction de critères de qualité et de sécurité des prises en charge, en structurant de manière plus efficace le premier recours aux soins et en mettant fin aux surcoûts injustifiés. »

Nous reviendrons prochainement sur les recommandations de la Cour des Comptes, au nombre de 43, qui passe en revue la situation et les finances de notre système de santé et préconise une « nécessaire réorganisation des activités médicales, en ville comme à l’hôpital ».

Jean-Jacques Cristofari

(1) cf. : Plan Ma Santé 2022 : Quatre ans pour réformer la santé
(2) Cofinancé par les régimes obligatoire et complémentaire, il est défini à l’article 15.4.1 de la convention nationale des médecins et se substitue aux différentes rémunérations forfaitaires qui étaient versées antérieurement aux médecins traitants pour le suivi de vos patients
(3) cf. « Place de la Santé »
(4) « Rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale », Cour des Comptes, octobre 2018

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