Réseaux de soins : des acteurs à reconsidérer

Réseaux de soins : des acteurs à reconsidérer

Depuis les années 90, les réseaux de soins occupent une place importante dans les secteurs de l’optique et des audioprothèses et, plus modestement, dans celui du dentaire. Ils impactent directement l’activité des organismes complémentaires. L’IGAS qui leur a consacré un rapport, invite le ministère de la Santé à réinvestir ce sujet.

Les réseaux de soins sont variés. Leur cadre légale est la loi n°2014-57 du 27 janvier 2014 (dite « Loi Le Roux »). Ils s’étendent des concentrateurs de tiers payant jusqu’aux «plateformes de gestion» en passant par des réseaux constitués directement par des organismes complémentaires (« réseaux directs »), nombreux et parfois très anciens. Les six plateformes de gestion, toutes sociétés anonymes à une exception près, gèrent des réseaux de soins de grande taille (plusieurs milliers de professionnels de santé) auxquels des millions d’assurés peuvent avoir accès. Ils sont 45 millions en 2016, soit les trois quarts des personnes disposant d’une complémentaire santé. Les réseaux de soins gérés par ces plateformes sont les plus développés dans l’optique. Chacun d’entre eux couvre plusieurs milliers de points de vente : environ 3000 pour les réseaux « fermés » à numerus clausus et jusqu’à 8000 pour les réseaux « ouverts », soit les deux tiers des opticiens. Le taux de recours à ces réseaux par les personnes pouvant y accéder est d’environ 60 %. De leur côté, les réseaux dentaires gérés par ces plateformes sont peu développés : moins de 6000 praticiens y adhèrent pour le plus étendu, soit 14 % du total des chirurgiens-dentistes et le nombre d’actes proposés est limité. Les réseaux d’audioprothésistes par contre se développent rapidement, certaines plateformes couvrant désormais 80 % des points de vente. Le poids de ces réseaux sur le marché de l’audioprothèse atteint 20 % en 2015, en croissance soutenue, avec un taux de recours voisin de 50 % en 2016.

Acteurs de la régulation

« Les secteurs de l’optique, des aides auditives et du dentaire se caractérisent par des prix élevés, de faibles remboursements de la part de l’assurance maladie obligatoire et, au final, des renoncements aux soins importants », note l’IGAS. Les complémentaires y jouent un rôle prépondérant dans le financement des soins. Ils y voient surtout « un des leviers de la « gestion du risque » qu’ils entendent mettre en oeuvre pour passer du statut de payeur aveugle à celui de régulateur responsable. » Le secteur de la complémentaire santé s’appuie également sur ces réseaux pour opérer sa restructuration et ses acteurs y développent une concurrence très vive.

Reste que le cadre légal qui les encadre comporte des dispositions « trop générales », de l’avis de l’inspection qui font que les réseaux de soins, du fait du désengagement des autorités sanitaires, échappent à tout contrôle de la part des autorités sanitaires, au plan national comme local. Pourtant, « ils opèrent une véritable régulation des parcours de santé avec un référencement et une tarification des produits et des soins, une orientation des patients vers des professionnels de santé sélectionnés, ou encore un contrôle de qualité des produits et des pratiques. »

Un accès aux soins favorisé

L’IGAS établi au total un certain nombre de constats sur ces réseaux de soins dans les secteurs précités. Sur la question des prix, elle constate un écart notable – à la baisse – pour les soins ou les produits consommés via un réseau : – 20 % pour les verres adultes, – 10 % pour les montures, autour de – 10 % pour les aides auditives. « En fixant des prix plafonds, les réseaux de soins permettent d’éviter au patient/client des prix excessifs, voire abusifs. » L’impact des réseaux de soins sur la qualité est cependant plus difficile à apprécier, « l’essentiel du contrôle exercé par les plateformes portant sur les moyens de la qualité ». Autre point positif : les réseaux ont un effet « globalement favorable du point de vue de l’accès aux soins ». Mais si les restes à charge en faveur des assurés y sont mieux amortis (-50 % dans l’optique par exemple), leur impact sur l’accès aux soins du point de vue géographique est « plus incertain ». « Des éléments indiquent que loin de corriger les inégalités d’accès aux soins, les réseaux auraient plutôt tendance à les accentuer. » Enfin, les réseaux entrainent « une forte restriction sur la liberté de choix des professionnels de santé et de prescription. Un argument qu’avancent souvent les professionnels de santé libéraux qui y voient une contrainte renforcée pour les patients.

Au total, faute de données précises sur la question, la mission de l’IGAS estime ne pas être en mesure d’apprécier l’impact des réseaux de soins sur les dépenses des organismes complémentaires. « Les réseaux de soins ont acquis un tel poids qu’il est indispensable que le ministère de la Santé réinvestisse ce sujet, en commençant par mieux le connaître », conclut l’Inspection, qui souhaite que des études puissent évaluer l’impact des réseaux de soins sur le système de santé, « du point de vue de l’accès aux soins, de la qualité des soins et des dépenses de santé. »

Jean-Jacques Cristofari

(1) « les réseaux de soins », rapport IGAS, juin 2017

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