La santé de demain se construit aujourd’hui avec ROC

Les difficultés rencontrées par les établissements hospitaliers ces dernières années ont été accentuées par la crise sanitaire. Dans un contexte d’augmentation des dépenses liées aux soins hospitaliers, la dématérialisation offre des solutions pour optimiser le traitement administratif des factures et gagner en efficacité. Le personnel de santé peut ainsi se focaliser sur la prise en charge du patient et garantir un parcours de soins fluide et rassurant. Le dispositif ROC (Remboursement des Organismes Complémentaires) constitue une étape incontournable dans cette volonté d’amélioration, via la digitalisation des processus de paiement et la normalisation des échanges de flux de Tiers Payant Hospitalier.

Dispositif ROC : de quoi parle-t-on ?

Initié en 2014 et porté par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), le programme « Simphonie » a vocation à accompagner les établissements de santé dans la sécurisation de leurs recettes et dans la diminution de la charge administrative pour les personnels et les patients.

Le dispositif ROC a vu le jour dans le cadre de ce programme afin d’automatiser les échanges de flux de Tiers Payant en milieu hospitalier, et de normaliser le traitement des factures entre les établissements de santé et les Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (OCAM).

Autrement dit, ROC fonctionne comme une norme visant à dématérialiser et à standardiser les échanges entre les parties prenantes du Tiers Payant – hôpitaux publics et privés, Assurances Maladie Complémentaires (AMC) et Direction Générale des Finances publiques (DGFiP). Ce dispositif utilise divers web services synchrones afin de permettre aux établissements hospitaliers :

• d’interroger les complémentaires sur l’étendue et la validité des droits des bénéficiaires (via le service d’Informations des Droits des Bénéficiaires – IDB),
• de simuler la part prévisionnelle des prestations en hospitalisation prise en charge par la complémentaire (service de simulation – SIMUL),
• de calculer le montant effectivement pris en charge (service de calcul en ligne – CLC) et d’obtenir un engagement de paiement,
• d’établir une facture dématérialisée et de la transmettre à l’OCAM dès la sortie du patient,
• et éventuellement de demander une modification du calcul (service d’annulation – DEL), par exemple en cas d’erreur de codification.

En quoi le dispositif ROC change-t-il la donne ?

Le projet ROC a pour double ambition de simplifier les opérations de facturation et de recouvrement dans le cadre des soins hospitaliers, et d’améliorer la qualité de service auprès des assurés. Une fois la norme mise en place au sein d’un établissement, celui-ci est en mesure d’interroger l’OCAM du patient afin de connaître immédiatement ses droits, de simuler la part prise en charge, et de sécuriser le paiement en vertu d’un engagement de l’assureur complémentaire.

Les retombées positives du dispositif ROC concernent l’ensemble des parties impliquées dans le parcours de soins :

• Au niveau des OCAM, c’est un outil pour gagner en productivité (grâce à une diminution notable de la charge administrative), anticiper les dépenses, améliorer les contrôles et réduire les contentieux. C’est aussi un levier de différenciation, permettant de proposer aux adhérents des prestations d’accompagnement personnalisées dans le cadre des soins hospitaliers.
• Au niveau des hôpitaux, le dispositif ROC simplifie grandement le traitement administratif des factures et sécurise les flux de Tiers Payant, grâce à une vérification en temps réel de la validité et de l’étendue des droits des patients, et à l’obtention d’une garantie de paiement de la prestation
• Au niveau des patients, c’est un moyen de limiter là aussi les démarches administratives, de gagner du temps, de connaître en amont le reste à charge. Le Tiers Payant à l’hôpital est ainsi systématiquement appliqué ce qui simplifie le processus de paiement à la sortie et facilite l’accès aux soins hospitaliers.

Déploiement du dispositif ROC : où en est-on ?

Déployé dans 167établissements hospitaliers publics et privés ayant une activité de médecine, de chirurgie, d’obstétrique et/ou d’odontologie, le dispositif ROC montre d’ores et déjà son lot d’effets positifs :

• Un délai médian de réponse des web services limité à 1,6 seconde.
• Un taux de rejet des factures de 0,2 %.
• Un délai moyen de paiement de 3 jours.

Le dispositif ROC est déjà utilisé dans près de 170 établissements publics et privés non lucratifs avec Viamedis. Qu’en est-il de l’avenir ? Il faut s’attendre à une accélération du déploiement de la norme à court terme. En effet, un accord national de pilotage a été signé en mai 2021 entre l’État, les fédérations représentatives des complémentaires santé, l’Union nationale des OCAM et les fédérations hospitalières. Les obstacles politiques ayant été levés, l’extension du dispositif ROC a donc débuté pour les établissements ayant une activité de soins de suite et de réadaptation, pour ceux qui dispensent des soins de psychiatrie, et pour les établissements ex-OQN. À terme, il pourrait constituer une obligation légale.

Quel est le rôle des opérateurs de Tiers Payant dans la généralisation de ROC ?

En vue de la généralisation future du dispositif ROC, les acteurs du Tiers Payant devront être en mesure de gérer les demandes dématérialisées de prise en charge émanant des établissements hospitaliers. Dans cette optique, la liste des actions à réaliser en accroche directe avec les hôpitaux s’avère aussi longue que complexe pour les OCAM : définition de la configuration technique nécessaire, intégration des prérequis ROC, anticipation de la montée en charge, et obtention d’une habilitation ad hoc.

Dans ce contexte, l’opérateur de Tiers Payant joue le rôle de facilitateur. Passer par un intermédiaire comme Viamedis permet de contourner les difficultés inhérentes à l’intégration au dispositif, en assurant la montée en charge et en soulageant l’organisme complémentaire des investissements financiers et techniques nécessaires. Le processus pour adhérer au dispositif est ainsi grandement simplifié : inscription au fichier inter-AMC, ouverture d’une garantie Hospitalisation et Consultations Externes, mise en conformité des attestations de Tiers Payant avec intégration d’un code Datamatrix, etc.

Viamedis figure parmi les premiers opérateurs de Tiers Payant à avoir reçu l’homologation pour le dispositif ROC. Cela nous donne la capacité d’accompagner les OCAM et les établissements hospitaliers dans leur processus de modernisation du circuit de Tiers Payant, et dans le renforcement de l’accès aux soins pour les patients. N’hésitez pas à nous contacter pour en savoir plus !