Cour des Comptes : il faut améliorer l'efficience de l'organisation des soins

Cour des Comptes : il faut améliorer l'efficience de l'organisation des soins

Alors que le gouvernement a déposé son projet de loi de financement de la Sécu pour 2019, la Cour des Comptes dresse l’état des lieux d’une Sécu qui doit encore confirmer son retour à l’équilibre des comptes. Elle réclame une révision profonde de l’organisation de notre système de santé.

Nous sommes sur la bonne voie. C’est ce que confirme le récent rapport de la Cour des Comptes (1) sur l’état des finances de la Sécurité sociale. Mais si la vieille dame pourrait, en 2019, présenter pour la 1ère fois depuis 2001 des comptes en excédent, « la situation financière n’est pas pour autant encore assainie. » Car le talon d’Achille de la Sécu demeure sa branche maladie, qui a « connu les déficits les plus profonds et durables depuis les années 90, sous l’effet d’une forte augmentation tendancielle des dépenses ». Il faudra donc renforcer la prévention, maître mot des discours passés du gouvernement Philippe, et réorganiser l’offre de soins, en réduisant les surcoûts injustifiés.

Renversement de tendance

2017 aura donc marqué un renversement de tendance très attendu et déjà annoncé sous le précédent gouvernement : « En 2017, le déficit des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du fonds de solidarité vieillesse (FSV) a poursuivi sa réduction engagée en 2011« , note la rue Cambon. De 26,9 milliards d’euros en 2009, au plus fort de la crise économique, le déficit est ainsi tombé à 4,8 milliards en 2017. Si toutes les branches du régime général ont vu leur solde s’améliorer, cela n’a pas été le cas de la branche maladie, dont le déficit s’établit encore à 4,9 milliards l’an passé. Pour l’année qui va s’achever, les prévisions sont bonnes, avec un retour à un quasi équilibre. Mieux encore : « Pour la première fois depuis 2001, le régime général et la FSV dégageraient un léger excédent en 2019, estimé à 0,7 milliards d’euros« .

Reste que ces prévisions de retour à l’équilibre présentent des fragilités : car les dépenses se sont accélérées en 2018 et il faudra encore résorber le déficit structurel de la Sécu. « Un dispositif de pilotage financier à même de prévenir l’installation de nouveaux déficits structurels de la sécurité sociale doit ainsi être défini« , avertissent les Sages de la rue Cambon.

Réduction des dettes sociales

Autre bonne nouvelle dans cette trajectoire : la dette sociale transférée à la CADES continue de se réduire. Elle est passée de 135,8 milliards d’euros en 2016 à 120,8 milliards fin 2017. Mais la dette à très court terme de l’ACOSS a, de son côté, grimpé à 21,6 milliards (contre 15,4 milliards en fin 2016). Le PLFSS pour 2019, en discussion au parlement depuis le 10 octobre aura donc pour charge de rééquilibrer les relations financières de la Sécu avec l’Etat « dans un sens favorable à ce dernier« , note la Cour des Comptes, et en vue d’une extinction de la dette sociale, maintenue à l’ACOSS (23,4 milliards prévus en 2018). La CADES devrait ainsi bénéficier du transfert en sa faveur de 5 milliards d’euros de recettes de CSG et le solde de la dette conservée par l’ACOSS serait amorti par les excédents laissés aux branches du régime général et au FSV. Ce bel édifice sera cependant tributaire de la trajectoire financière de la Sécu. Et sans doute aussi de la croissance économique et de la situation de l’emploi.

Le dilemme de la branche maladie

La branche maladie demeure ainsi dans le collimateur de la Cour des Comptes. Si l’objectif global de progression des dépenses (+ 2,2%) a bien été respecté en 2017, ce résultat a été obtenu « malgré un important dépassement de l’enveloppe prévisionnelle de soins de ville. » L’hôpital sera ici venu au secours de la ville, avec une baisse des séjours hospitaliers qui a facilité la réalisation de l’ONDAM. Cet objectif a été assoupli à 2,3% pour 2018 et remonté à 2,5% pour 2019 pour assurer la hausse des rémunérations des professionnels de santé en ville comme à l’hôpital, mais également l’application du reste à charge zéro et du plan « Ma Santé 2022″ de réorganisation du système de soins (2).

L’ONDAM sera néanmoins difficile à tenir. « Une construction plus rigoureuse des prévisions de dépenses et d’économies est donc indispensable« , note le rapport de la Cour des Comptes.

Cette révision pose cependant un dilemme, ajoute cette dernière : soit elle passera par une diminution du niveau de prise en charge collective des dépenses de santé, « ce qui pourrait réduire l’accès aux soins« , soit en agissant sur la formation des dépenses « afin d’en limiter l’augmentation ». Toutes choses déjà expérimentées dans le passé avec plus ou moins de bonheur.

Il reste cependant une 3è voie, qui peut passer par la mobilisation des « marges d’efficacité« . Celles-ci se trouvent notamment dans le renforcement de la prévention des pathologies évitables, la réorganisation des soins entre ville et hôpital, un meilleur recours aux soins primaires ou encore la fin des surcoûts injustifiés.

« Conduire une action plus résolue et de long terme visant à améliorer l’efficience de l’organisation des soins est indispensable pour préserver dans la durée un haut niveau de prise en charge des dépenses de santé et le système de santé« , conclut la Cour, qui détaille par le menu les réformes qu’elle juge indispensable de mener à leur terme et formule comme à son habitude un certain nombre de recommandations.

Jean-Jacques Cristofari

(1) « Rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale », Cour des Comptes, octobre 2018

(2) Cf. Plan « Ma Santé 2022 : Quatre ans pour réformer la santé »

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