Vers une généralisation de la « complémentaire pour tous »

Saisi par la ministre de la Santé, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM) a examiné les enjeux de la généralisation de la complémentaire en santé à l’horizon 2017. Un catalogue de mesures a été discuté et proposé par ses membres.

Les Français ont davantage recours à une complémentaire santé : de 84 % en 1990, ils sont 96 % en 2010 à disposer d’une mutuelle, un mouvement qui a été accompagné par un recul de la couverture maladie obligatoire, recul qui s’est traduit par une baisse des taux de remboursement des régimes de base. Cette évolution ne remet pas en cause, nous dit le dernier rapport du Haut Conseil (1), « les fondements de la protection sociale obligatoire de solidarité des bien-portants envers les malades », mais elle « doit cependant être observée avec vigilance. »
4,4 millions de salariés concernés
« Dans le système actuel, la généralisation de la complémentaire en santé apparaît comme un élément important de l’accès aux soins, notamment pour les ménages les plus modestes et sur des segments moins bien remboursés par l’AMO », ajoute l’institution, pour qui cette généralisation pose des questions majeures, notamment quelle population il reste à couvrir et quel rôle il faut donner aux complémentaires dans la régulation des dépenses de santé ? Environ 2,5 millions de personnes sont à ce jour sans complémentaire – dont un bon million déclare ne pas avoir les moyens d’en souscrire et le solde ne souhaitant pas être couvert -, et le HCAAM chiffre à 4,4 millions de salariés supplémentaires ceux qui pourraient être concernés par une obligation de couverture complémentaire en santé. Pour répondre aux objectifs d’élargissement, le Haut Conseil préconise de reconsidérer la définition des contrats solidaires et responsables et de « mettre en place des contrats spécifiques, réservés aux seuls bénéficiaires de l’ACS, sur la base d’un cahier des charges de référence », avec exonération de la taxe CMU, ou d’étendre « la CMU-C aux personnes éligibles à l’ACS, mais sous condition ».
Mieux gérer les risques santé
L’aide de l’Etat à l’acquisition d’une complémentaire santé a déjà coûté environ 5,6 milliards d’euros en aides publiques, ajoute le Haut Conseil, qui invite à reconsidérer l’opportunité de maintenir certains soutiens ou exonérations sociales et fiscales cumulatives. De même, il préconise de revoir les avantages fiscaux associés à certains contrats non responsables, et de manière plus générale, « la tarification, le plus souvent au risque, approchée par l’âge, [qui] limite la mutualisation entre malades et bien portants qui s’effectue alors au sein d’un même niveau de risque. »
Enfin, les membres de l’HCAAM ont estimé que « dans le contexte actuel, se pose la question de la participation des complémentaires à une meilleure gestion du risque santé, en encourageant la juste dépense dans les domaines non régulés par l’AMO (optique, prothèses dentaires, audioprothèses) où elles sont le financeur principal. » Ils ont ainsi examiné l’hypothèse d’une « reconquête » par l’AMO des secteurs des prothèses dentaires, de l’optique ou des audioprothèses et la mise en place de tarifs opposables. A cet effet, trois scénarii sont présentés. En 1er lieu, le développement de réseaux de professionnels de santé – qui couvrent déjà la moitié des assurés – qui pourraient permettre une réduction des restes à charge par une meilleure maîtrise des tarifs des médecins, en particulier ceux du secteur 2, qui seraient au besoin négociés au niveau national entre Organismes Complémentaires et médecins. Une hypothèse qui a aussitôt été rejetée par les représentants de la CSMF (2). Le 2ème scénario évoque un  encadrement des remboursements de complémentaires dans les contrats solidaires et responsables, en particulier de certains biens pour lesquels des marges de réduction des prix peuvent paraître importantes. Une solution qui « exige la mise en place d’un processus combinant observation des marchés, concertation et suivi avec les OC et les professionnels. » La question des dépassements d’honoraires – au cœur des négociations avec l’assurance-maladie – pourrait passer par « l’option d’une reconquête tarifaire par l’AMO », c’est-à-dire que les dépassements d’honoraires des médecins ayant signé un contrat d’accès aux soins (CAS) seraient pris en charge. La mesure serait assortie d’un « plafonnement à l’acte de la prise en charge des dépassements d’honoraires par l’AMC, à hauteur de 100% de la base de remboursement ». Cette autre hypothèse est aussi totalement refusée par la CSMF (2). Enfin, le rapport de l’HCAAM préconise de mieux cibler les aides publiques aux contrats collectifs, solidaires et responsables par un plafonnement plus ciblé des exonérations fiscales et sociales applicables aux contrats collectifs. Sur cet ensemble de propositions, la Mutualité Française (3)  pris note de l’intérêt manifesté par le HCAAM en faveur des réseaux (3) « pour modérer les tarifs et améliorer la qualité des prestations » et demande que cet avis soit cependant complété sur plusieurs points.

Jean-Jacques Cristofari

(1) « La généralisation de la couverture complémentaire en santé – rapport du HCAAM, 18 juillet 2013
(2) voir la position de la CSMF
(3) Le Sénat a adopté le 24 juillet une proposition de loi autorisant les mutuelles à pratiquer des prestations différenciées et encadrant les conventions passées entre les mutuelles et les offreurs de soins, qui limite cependant le champ d’application de ce type de conventions. La modulation des remboursements ne pourra s’appliquer qu’aux professionnels de santé dont le financement par l’assurance maladie est inférieur à 50 %.

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