Tiers payant : quelle place pour les complémentaires ?

Tiers payant : quelle place pour les complémentaires ?

Le tiers payant, mesure sociale phare de la loi de modernisation de la santé récemment adoptée par l’Assemblée nationale, devra encore passer différentes étapes avant de pouvoir être généralisé. La première sera de trouver un dispositif commun aux acteurs de l’assurance-maladie.

Le 1er juillet prochain,  plus d’un million de personnes pourra bénéficier de l’aide complémentaire santé (ACS). Pour autant cependant que les opérateurs qui ont répondu à l’appel d’offre du gouvernement soient prêts et que les bénéficiaires, disséminés dans les portefeuilles de quelque 400 organismes complémentaires, puissent être regroupés par les 50 assureurs retenus. « Le tiers payant devra être réalisé sur un flux unique géré par la CNAMTS, bien que ce soient les complémentaires qui payent et qui gèrent l’ACS », note dans ce registre Pascal Beau, directeur d’Espace Sociale Européen (ESE). L’assurance-maladie sera donc amenée à liquider ce tiers payant via Noemie 3 et facturera ensuite la complémentaire. Reste que cette disposition est encore loin d’être au point au plan technique pour la simple raison que la liste des opérateurs habilités à payer n’est connue que depuis peu et qu’il leur faudra du temps pour répondre à leurs nouvelles obligations. Car il faudra basculer 1,2 million de personnes en deux mois d’un système à l’autre.
Gérer deux flux différents
Entre la fin d’année 2015 et le début de 2016 entrera en application la 2ème phase de la montée en charge du tiers payant (TP) qui concernera cette fois les patients en ALD, pris en charge à 100 %. Ici aussi le TP sera liquidé en un flux unique de la CNAMTS. Mais il faudra intégrer dans le processus la mosaïque de situations particulières, afin de rendre ce TP « obligatoire », selon les vœux du législateur. La 3ème étape de la généralisation du tiers payant concernera le droit commun, c’est-à-dire les assurés qui disposent d’une complémentaire qui couvre ce que ne prend pas en charge le régime obligatoire. « C’est ici que les difficultés commencent, car la CNAMTS devra gérer ce flux unique tandis que les complémentaires voudront préserver leur autonomie articulée sur le RO », poursuit Pascal Beau. Car il faudra gérer deux flux différents pour un même paiement. Une nouvelle carte Vitale pourrait à cet égard indiquer l’assureur complémentaire du patient, mais cette indication n’est pas encore actée. A défaut, le médecin devra vérifier en ligne les droits complémentaires de son patient. « Mais il faudra des logiciels pour permettre cette lecture », ajoute le directeur d’ESE. Pour l’heure, les plateformes de tiers payant, au nombre desquelles figure Viamedis, le permettent. Quelle sera la place de ces plateformes demain, dans un  dispositif qui imposera un flux unique ? « Personne ne peut à ce jour répondre à la question ».
Un dispositif technique commun
Les opérateurs de l’assurance-maladie – RO et RC réunis – se trouvent désormais devant le fait accompli. Car la loi a été votée et il faudra trouver un dispositif technique commun pour permettre la gestion en flux unique, à l’instar de ce que réclament les syndicats de médecins, en particulier MG France pour les médecins généralistes traitants. Ce qui présupposera que la vérification des droits en matière de RC soit acquise. Ce qui est encore loin d’être le cas dans la situation actuelle, malgré les efforts déployés récemment par les trois types de complémentaires présentes sur le marché pour trouver un système commun d’information (1). Au-delà, il restera à régler d’autres obstacles techniques, relatifs par exemple à l’utilisation de feuilles de soins électroniques – tous les médecins n’y sont pas -, à la vérification des droits des assurés ou encore au niveau d’informatisation des cabinets médicaux qui devront appliquer le tiers payant. Seule certitude du moment, le tiers payant semble constituer un cheval de Troie dans le champ de l’assurance-maladie pour faire bouger des frontières. « Au moment où il sera généralisé, nous serons dans une autre configuration », conclut Pascal Beau. Les outils de paiement associés aux immenses possibilités offertes par les technologies du numérique pourraient, dans ce registre, venir accompagner un système qui semble, chaque jour qui passe, avoir bien du mal à se déployer.

Jean-Jacques Cristofari

(1) voir « Tiers payant : les complémentaires santé pour un dispositif simple », Actualité Viamedis, février 2015

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