Tiers payant : une pierre dans le jardin de la loi de Santé

Tiers payant : une pierre dans le jardin de la loi de Santé

La mesure phare de la future loi de Santé annoncée par la ministre de la Santé, le tiers payant généralisé (TPG), est fortement contestée dans les rangs des représentants des médecins. Elle mobilise également ceux du monde mutualiste.

15 lignes sur un discours de 35 pages. À lire ces derniers mois et semaines la presse et les forums médicaux, il semblerait que la loi de Santé présentée par Marisol Touraine en juin dernier se résumerait à cette seule mesure : étendre d’ici 2017 le tiers-payant à tous les assurés sociaux. Le mot « généralisé » a fait peur, mais il aura surtout cristallisé, dans les rangs des médecins, toutes les oppositions à une loi dont le Parlement est appelé à se saisir au printemps prochain. « Peut-être parce que la généralisation du tiers payant aura pour conséquence une plus grande transparence tarifaire », explique-t-on dans les rangs du syndicat des généralistes MG France où l’on s’agace du laisser aller gouvernemental sur les dépassements d’honoraires. Un syndicat qui ne renie pas l’intérêt du tiers-payant pour lutter contre les inégalités d’accès aux soins, mais qui s’oppose à toute forme d’obligation en la matière, désireux avant toutes choses que ce TPG ne se transforme pas en une nouvelle usine à gaz administrative. Dans les rangs des centrales pluri-catégorielles de médecins (CSMF, SML et FMF), on s’en tient à une doctrine simple et très libérale : seul compte le paiement direct à l’acte, – en espèces, par chèque ou par carte de crédit – présenté comme une garantie contre tout recours inflationniste aux soins et surtout comme la ligne jaune à ne pas franchir dans le champ des soins primaires. La commission des Affaires sociales du Sénat a eu à débattre en novembre dernier de l’article 29 du PLFSS 2015 relatif à la mise en place du «mécanisme de tiers-payant intégral». Si elle a évoqué les « hypothétiques bienfaits » de la mesure, elle les a mis en regard « des nombreuses difficultés techniques et des risques que soulève sa mise en œuvre », de la « charge de trésorerie importante sur les médecins en cas de délais de paiement excessifs », des « difficultés pour recouvrer la participation de 1 euro par acte de médecine de ville ainsi que les franchises à la charge des patients » ou encore du « risque d’inflation du nombre d’actes » que pourrait entraîner le TPG. Sans compter que les sénateurs indiquent ne pas avoir « d’évaluation du coût de cette généralisation », cette dernière concernant pourtant quelque 100 000 médecins libéraux et pas moins de 500 millions de feuilles de soins. « Si nous soutenons un tiers payant généralisé, facile (une FSE et pas d’administratif supplémentaire) et garanti (un seul payeur), nous ne saurions accepter une nouvelle usine à gaz, de surcroît obligatoire », plaide dans ce cadre Claude Leicher, président de MG France.
Objectif partagé
Dans les rangs des organismes d’assurance-complémentaire, on a fait savoir dès le mois d’octobre que la généralisation du TP était bien un « objectif partagé », « à condition de faire pleinement partie du dispositif ». Pas question pour les acteurs du régime complémentaire de laisser l’assurance-maladie obligatoire devenir l’interlocuteur unique des professionnels de santé. Les AMC ne veulent en aucun cas devenir des « payeurs aveugles et invisibles » et le font savoir dès le mois de juillet à la ministre de la Santé. Dans une lettre commune adressée à Marisol Touraine, les présidents de la FNMF (Etienne Caniard), de la FFSA (Bernard Spitz) et du CTIP (Pierre Mie) lui font alors part de leurs inquiétudes communes sur l’évolution des travaux en cours sur le sujet. En octobre, les trois mêmes présidents relancent leur contre-offensive et annoncent dans le journal Espace Social Européen leur « plan commun d’actions pour début 2015″. « En 2013, les complémentaires ont avancé près de 7 milliards d’euros aux patients en France. Avec le tiers payant généralisé, ce seront plus de 11 milliards qui seront avancés », note Etienne Caniard en soulignant que la Mutualité a lancé en 2009 un dispositif de conventionnement pour permettre aux professionnels de santé de pratiquer le TP avec de nombreuses mutuelles. Reste que les mêmes professionnels veulent des garanties sur les paiements, sans avoir à mener des comptabilités doubles et à vérifier cas par cas si les bénéficiaires du TP ont bien une mutuelle. Pour Bernard Spitz, un « passage obligé » par le régime obligatoire constituerait une « vraie régression ». Lentement mais sûrement, l’univers des complémentaires prépare la mise en place de plateformes de service communes et de services partagés. Un annuaire inter-AMC est en préparation et devait être accessible prochainement aux professionnels de santé.»Cet annuaire n’est qu’un début et constitue la démonstration de notre volonté commune d’agir », souligne Pierre Mie. Reste désormais à savoir comment se positionnera dans ce débat le nouveau directeur général de l’UNCAM, Nicolas Revel, également DG de la CNAMTS. Faire converger les systèmes d’informations pour un contrôle des droits en ligne et opérer un accès direct et fiable aux fichiers des assurés par les professionnels de santé sera un enjeu technique de l’année à venir. Olivier Vérant, rapporteur de la loi de santé, confiait en décembre au quotidien le Monde : « La ministre s’est engagée à un dispositif rapide, simple, et sûr. Je n’ai pas envie qu’on échoue sur des modalités de mise en œuvre. » En juillet prochain, les premiers bénéficiaires du TPG seront ceux qui ont accès à l’aide à la complémentaire santé. Un « choix de la justice », a souligné Marisol Touraine
Jean-Jacques Cristofari

Cet article a été publié dans Actualité, Dossiers thématiques.