Tiers payant : les complémentaires s’accordent sur une norme commune

Tiers payant : les complémentaires s’accordent sur une norme commune

En février dernier, l’Assurance-maladie et les assureurs complémentaires ont décidé de mettre en place des solutions techniques pour faciliter la généralisation du tiers payant. Huit mois plus tard, elles font part de leur volonté commune d’aller de l’avant sur la part complémentaire du TP.

« La généralisation du tiers payant n’est pas envisageable par une simple extension des dispositifs existants ». Cette injonction, établie dans un rapport publié le 17 février dernier (1) s’appuie alors sur le constat qu’il existe aujourd’hui « une réelle diversité d’organisations et de systèmes de gestion de tiers payant là où il est massivement utilisé » et que « les technologies actuelles offrent l’opportunité d’améliorer les pratiques existantes. » Face aux enjeux techniques que suppose la généralisation du tiers payant – dont on sait que, pour l’heure, il n’est « obligatoire » partiellement que pour la part qui incombe à l’Assurance-maladie obligatoire (AMO) – les assureurs publics et privés se sont accordés sur un double principe : « utiliser les outils déjà existants et respecter la liberté de choix des professionnels de santé. »
Il s’agit donc de trouver des solutions compatibles avec les systèmes existants, sans contraindre les professionnels de santé dans leurs choix d’organisation. « Les solutions proposées n’entendent donc pas remettre en cause ni les systèmes de gestion mis en oeuvre par les catégories de professionnels de santé pratiquant déjà le tiers-payant, ni l’écosystème des acteurs intermédiaires entre les AMO/AMC et les professionnels de santé existants sur le marché du tiers-payant (éditeurs de logiciels, organismes concentrateurs techniques pour les PS, opérateurs de tiers payant pour les AMC) », précise le rapport de février dernier.

Une norme pour garantir les paiements
Depuis le 1er juillet, comme promis, le tiers payant généralisé est applicable pour les bénéficiaires de l’aide à une complémentaire santé (ACS) et au 1er janvier prochain, 90 % des contrats des complémentaires santé, soit les contrats responsables, devront permettre aux assurés de bénéficier du tiers payant. En vue de cette échéance, les assureurs complémentaires se sont réunis en vue de proposer un socle de service autour d’une norme commune, dénommée IDB (Interrogation des bénéficiaires). « Conçue avec l’appui technique du GIE Sesam-Vitale, IDB permet au professionnel de santé de ville d’interroger, en ligne et en temps réel, la complémentaire santé du patient pour vérifier d’une part que sa couverture santé est bien assurée, et d’autre part que le tiers payant est possible », commente à son égard la Mutualité Française. « Le service offrira une facilité d’usage avec les attestations de tiers payant adaptées et des circuits financiers optimisés », note de son côté le Centre technique des institutions de prévoyance (CITP). Pour ce dernier, la nouvelle norme devrait sécuriser et garantir le paiement au professionnel de santé et faciliter l’application du tiers payant généralisé en médecine de ville. La norme IDB permet au professionnel de santé de ville d’interroger, en ligne et en temps réel, la complémentaire santé du patient pour vérifier d’une part que sa couverture santé est bien assurée, et d’autre part que le tiers payant est possible. « Le professionnel de santé reçoit alors un « numéro d’engagement » qui vaut garantie de paiement : il a ainsi la certitude d’être payé par la complémentaire santé sur la part qu’elle prend en charge », ajoute le communiqué commun aux assureurs complémentaires CITP, FFA et FNMF), réunis au sein d’une association. « A partir de la fin de l’année 2016 et durant toute l’année 2017, note encore cette dernière, la norme sera déployée progressivement chez les complémentaires santé et les éditeurs des professionnels de santé, en démarrant par les médecins, sans remettre en cause les dispositifs déjà existants utilisés par certains opérateurs. »

Réserve des médecins
« Le projet présenté par l’association des complémentaires santé ne fera que vérifier les droits des patients et il reviendra au médecin de demander la part du ticket modérateur non pris en charge si les droits ne sont pas ouverts » commente le Dr Gilles Urbejtel chez MG France (1). Le syndicat des généralistes, sans être opposé au principe du tiers payant en médecine générale, exprime depuis des mois son opposition à tout système qui ne soit pas simple, facile et sécurisé et surtout qui impliquerait une charge administrative supplémentaire pour le médecin. « Ce tiers payant des régimes complémentaires ne gère que les contrôles en ligne. Que se passera-t-il si la demande de remboursement n’aboutit pas ? », poursuit le syndicaliste. « De plus, il n’existe aucune instance de concertation entre médecins et complémentaires : la DRE est une copie de la FSE. Tous ceux qui savent la complexité du dispositif FSE perçoivent le risque d’émettre une DRE sans aucune instance où peuvent être débattus et réglés les problèmes pratiques posés. » Autant de raisons qui militent, aux yeux des syndicats de médecins, pour une extrême réserve – quand ce n’est pas une franche opposition – dans leur attitude face au déploiement du tiers payant en exercice libéral. « Nous n’accepterons pas un tiers payant kafkaïen, forcément générateur de conflits avec nos patients, explique encore chez MG France le Dr Jean-Christophe Calmes. Car si nous n’arrivons pas à tout comprendre, comment leur expliquer que du fait du type de contrat, de leurs droits etc., le tiers payant ne fonctionne pas ! » Les mois à venir devraient lever ces doutes, si l’on s’en réfère à la volonté des complémentaires d’aboutir sur ce dossier.

Jean-Jacques Cristofari

(1) « Rapport conjoint de l’assurance maladie obligatoire et des complémentaires santé sur les solutions techniques permettant la mise en place du tiers payant généralisé prévu par l’art 83 de la loi de modernisation de notre système de santé », document de travail
(2) Cf. « Tiers payant : simple et facile ? Pas si sûr ! »

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