Tiers payant : les complémentaires ont rendu leur copie

Tiers payant : les complémentaires ont rendu leur copie

Le rapport conjoint de l’assurance maladie et des complémentaires détaillant les solutions techniques retenues pour assurer la généralisation du tiers payant vient d’être rendu public par le directeur général de la Cnamts, Nicolas Revel. Les acteurs du secteur y expriment leur souhait d’aboutir à un dispositif de tiers payant intégral en ville.

« Il nous faut développer des solutions nouvelles, compatibles avec les solutions existantes, capables de répondre de manière différenciée et adaptée aux besoins de chaque profession de santé ou de chaque mode d’exercice ». C’est ainsi que le « rapport conjoint de l’assurance maladie obligatoire et des complémentaires santé sur les solutions techniques permettant la mise en place du tiers payant généralisé » aborde en introduction la question. La chose est désormais entendue. La gestion du tiers payant ne s’appuiera pas sur un seul flux unique, géré par la seule assurance-maladie, mais son déploiement s’effectuera bien en deux étapes. « Compte tenu de la décision du Conseil Constitutionnel du 21 janvier 20163, l’application du tiers payant sera progressivement généralisée sur la part obligatoire, et sera laissée à l’appréciation des professionnels de santé de ville pour la part complémentaire », précisent les acteurs de l’assurance-maladie. Ils rappellent volontiers que certaines professions de santé – notamment les médecins libéraux et plus particulièrement ceux du secteur 2 -  n’ont jamais pratiqué le tiers payant de façon large, et qu’il existe aujourd’hui une réelle diversité d’organisations et de systèmes de gestion de tiers payant là où il est massivement utilisé.
La généralisation du tiers payant (TP) – qui sera un droit pour tous les patients pris en charge à 100 % dès le 31 décembre prochain – débutera donc par un démarrage de tests au cours de ce premier trimestre 2016 et les assureurs complémentaires devront proposer le TP pour leurs assurés signataires d’un contrat solidaire et responsable à compter du 1er janvier 2017.

Apporter des solutions robustes et diversifiées
Divers engagements ont été pris pour répondre aux attentes des médecins. En premier lieu, les procédures d’identification de l’assuré, de prise en compte de ses droits et de transmission de la facturation (au régime obligatoire et à la complémentaire santé dont il relève), ne devront pas générer de formalités ou de temps supplémentaire par rapport à la pratique actuelle. « La généralisation du tiers payant devra donc s’appuyer sur les dispositifs actuels (carte Vitale et facturation SESAM-Vitale), mais aussi s’accompagner de solutions logicielles d’automatisation des processus actuels de facturation et de suivi des paiements », note le rapport précité. Les professionnels de santé devront obtenir la garantie d’être payés pour les actes qu’ils ont effectués. « Les AMO et les AMC doivent ainsi être en mesure de fournir une garantie de paiement fondée sur des règles claires et simples. » Les financeurs s’engageront également sur des délais de paiement : 5 jours pour les feuilles de soins électroniques et moins de 10 jours pour les feuilles de soins papiers (portés à deux semaines pour les complémentaires). Le rapprochement entre une facture et son règlement doit être automatisé. Le professionnel de santé devra être en mesure de « connaître très exactement, feuille de soins par feuille de soins, ce qu’il a facturé, ce qui est payé et ce qu’il a effectivement encaissé. ». Il devra également bénéficier d’une assistance en cas de difficulté et il conviendra aux régimes obligatoires et aux organismes complémentaires « de mettre en place un point de contact unique, sous la forme d’un support multicanal (téléphone, mail), qui ne doit pas pour autant être un point de passage obligé »

Logique de service
Au total, les assureurs s’engagent à « utiliser les outils déjà existants et respecter la liberté de choix des professionnels de santé » et à déployer un « une logique de « service », en respectant les exigences et en tenant compte des particularités des différents acteurs concernés ». Les solutions techniques étudiées ne devront pas contraindre le professionnel de santé dans ses choix d’organisation, « soit qu’il opte pour une gestion autonome, soit qu’il souhaite recourir ou continuer de recourir à un intermédiaire technique et/ou financier. » « La réussite du déploiement du tiers payant suppose de pouvoir apporter des solutions robustes et diversifiées aux différentes étapes clés de son fonctionnement », note encore le rapport en soulignant les évolutions techniques majeures qui seront apportées par les complémentaires et qui porteront sur les modules de vérification des droits en ligne, l’utilisation systématique d’une même norme par les organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire ou encore la possibilité pour les médecins de signer un contrat-type de tiers payant commun à tous les AMC. « Il est proposé la possibilité de s’appuyer sur une ou des structures intermédiaires, déjà en place pour les professionnels de santé qui préfèrent déléguer une partie des tâches de gestion et de suivi et l’ensemble des échanges d’information avec les AMO et les AMC », conclut sur ce registre la FNMF. En conclusion, les opérateurs du tiers payant s’engagent à mettre en place un système simple, doté d’une garantie de paiement rapide et à l’accompagner d’un service de support et d’accompagnement individualisé. « Ces solutions de mise en oeuvre du tiers-payant visent ainsi à simplifier la pratique actuelle du tiers-payant pour les professionnels de santé et préserver le temps médical. »

Usine à gaz
Reste que ce rapport, loin s’en faut, n’est pas du goût des syndicats de médecins libéraux. « Si le rapport promet des améliorations du dispositif actuel pour la partie du tiers payant qui dépend de l’Assurance maladie obligatoire, pour celle qui dépend des assureurs complémentaires (AMC), les propositions avancées confirment l’usine à gaz annoncée », commente le président de la CSMF, le Dr Jean-Paul Ortiz. « Les exigences démesurées des régimes complémentaires obligent MG France à dissuader les généralistes de pratiquer le tiers-payant sur la part complémentaire, qui leur ferait supporter un quadruple risque », note le syndicat présidé par Claude Leicher. « Les complémentaires qui exigent la signature d’un contrat individuel du médecin avec eux, exposeront le professionnel isolé à la machinerie complexe des 650 régimes », ajoute ce dernier qui préconise « l’exonération du ticket modérateur pour les soins primaires comme solution pragmatique pour lever les difficultés. » Les uns et les autres ont désormais quelques mois pour rapprocher leurs points de vue et tenter de faire vivre techniquement le tiers payant.

Jean-Jacques Cristofari

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