Tiers  payant hospitalier : un service en fort développement

Tiers payant hospitalier : un service en fort développement

Au fil des années, la société Viamedis, en proposant un service global sur l’ensemble de la chaîne de gestion, s’est imposée comme l’interlocuteur précieux des établissements de santé en assurant les actes de gestion associés pour ses clients assureurs complémentaires.

Le secteur hospitalier est un système complexe, partagé entre un service public important et un secteur privé diversifié – lucratif conventionné ou non – au sein desquels les médecins ont des statuts différents et les patients bénéficient de prises en charge diversifiées. A ces particularités s’ajoutent d’autres spécificités, dont des financements d’activité propres à chaque secteur (T2A et salariat dans le public, honoraires libres et dépassements possibles dans le privé) et des modes de facturation qui entrainent un traitement différencié du ticket modérateur. Le tout s’accompagne de circuits de flux et de supports de facturation différents selon les deux secteurs. Pour mieux comprendre comment fonctionnent ces deux univers, Denis Quênot et Olivier Hardy du cabinet Crysal ont récemment dressé l’état des lieux des cliniques et hôpitaux français dans le cadre des Ateliers Stratégiques organisés fin octobre par Viamedis. Un sujet d’autant plus important qu’il est stimulé par les obligations réglementaires en cours, avec notamment les projets FIDES (facturation individuelle des établissements de santé) et ROC (Remboursement des organismes complémentaires). « Désormais les établissements s’organisent vers une mutualisation de services, explique Denis Quenot. Dans le cadre du développement de la dématérialisation des flux, des opérateurs techniques ont ainsi créé des plateformes d’interconnexion entre les établissements de soins et les AMC dans un premier temps, des portails de saisie de demandes de prise en charge de la part AMC dans une 2ème étape. » En parallèle, les organismes complémentaires se sont organisés en vue d’une meilleure maîtrise des coûts.

Un service global
Pour répondre à ce dernier objectif, Viamedis offre aux établissements hospitaliers un service global sur l’ensemble de la chaîne de gestion. Elle intervient ainsi sur les terrains de la maîtrise des risques, des informations (des professionnels de santé sur les paiements ou les rejets), des relations avec les trésoreries, de la demande de prise en charge, de la gestion des factures (contrôle, paiement, gestion des anomalies) ou encore de la collecte des informations par flux dématérialisé ou saisie manuelle. « 40% des établissements saisissent déjà leur demande de prise en charge (DPEC) directement sur Viamedis.net », explique Benoit Laval, directeur commercial chez Viamedis, qui encourage la dématérialisation des flux d’information. La valorisation des demandes de PEC s’effectue ainsi selon trois modes de gestion : en temps réel avec le mode semi-automatique, en fonction des prestations ou du type de séjour ; en temps réel avec la déclaration des garanties dans le FUBE ou via webservices, avec gestion des compteurs ; en mode manuel si le SI ne permet l’automatisation. En aval, le traitement des factures est optimisé avec la mise en place de la télétransmission des frais de séjour et soins externes et une équipe est dédiée par Viamedis pour la relation avec les établissements hospitaliers et les trésors publics au bénéfice de ses clients AMC.
A cet ensemble de services s’ajoutent des produits développés par Viamedis, tel ARGOS Hospi, un référentiel hospitalier qui permet de réaliser des analyses de tarifs et des contrôles de cohérences métier et qui peut être utilisé dans le cadre des demandes de prises en charge et des devis.
Un autre produit permet de contrôler la chambre particulière et de la distinguer de la chambre ambulatoire.
« Au total, conclut Benoit Laval, le tiers payant hospitalier est, chez Viamedis, un service en fort développement qui deviendra bientôt un pré requis des prestations AMC. Il est aujourd’hui un service maîtrisé dans le cadre de nos offres tiers payant, avec un haut niveau de conseil et d’expertise. »

J-J Cristofari

Cet article a été publié dans Actualité, Dossiers thématiques.