Tiers Payant généralisé : nouveau chemin de Damas dans la santé

Tiers Payant généralisé : nouveau chemin de Damas dans la santé

La ministre des Affaires sociales et de la Santé vient de le rappeler dès son retour aux affaires : le tiers payant généralisé (TPG) devra être effectif d’ici 2017, avec une étape intermédiaire qui devra être finalisée d’ici la fin de cette année. Pour autant, sa mise en œuvre promet d’être plus ardue que prévu.

Depuis février dernier, le tiers payant dispose en la personne de Hubert Garrigie-Guyonnaud d’un chef de projet en charge de sa généralisation d’ici 2017. « La dispense d’avance de frais par les patients lors d’une consultation médicale figure parmi les principaux axes de la stratégie nationale de santé (SNS) mise en oeuvre par la ministre des Affaires sociales et de la Santé », souligne alors cette dernière, en indiquant que cette future généralisation « permettra une simplification considérable des formalités pour l’ensemble des assurés ainsi que pour les médecins. » La réforme, jugée « nécessaire sur le fond », devra contribuer « à un meilleur accès aux soins, en particulier pour les trop nombreux ménages pour lesquels l’avance de frais constitue un frein ». Seront principalement visées par le futur dispositif, les consultations en médecine de ville, où le tiers payant est réalisé pour un tiers des actes, et plus particulièrement en médecine générale où il l’est pour 37 % des consultations. Soit un pourcentage largement inférieur aux autres spécialités qui le pratiquent plus largement (1).
Mais avant sa généralisation à tous les actes, la dispense d’avance de frais devra être acquise aux bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS), soit les personnes dotées de faibles revenus qui peuvent être également dispensées de l’application des dépassements d’honoraires. «  Les bases sur lesquelles le tiers payant sera ensuite généralisé à tous les assurés seront définies cet été, afin que l’ensemble des acteurs engage les travaux nécessaires à la mise en oeuvre effective de cette réforme structurelle d’ampleur », précise encore le ministère en février dernier.
Le refus des médecins libéraux
Avant même que ne soit annoncée la réforme, la ministre de la Santé a demandé à l’IGAS (2) de lui rédiger un état des lieux du tiers payant en France. « L’avance de frais auprès du médecin constitue une spécificité française, fortement reliée à l’influence institutionnelle des médecins et à l’éclatement de la gestion entre AMO et AMC », avance le rapport de l’Inspection. Du côté des médecins libéraux, le sujet entraîne une réponse négative sans ambigüité : les syndicats pluri-catégoriels des praticiens, qui voient dans le projet « une usine à gaz en plus », lui préfèrent le recours à la carte bancaire à débit différé (CSMF) ou le gel du dépôt des chèques des patients le temps que le remboursement des actes leur soit versé (FMF). Car ils savent que la généralisation du tiers payant ne sera pas sans impact sur les pratiques de dépassements tarifaires en vigueur dans les rangs des praticiens à honoraires libres (secteur 2). Les généralistes de MG France n’y sont pas opposés par principe, mais demandent des garanties quant à son application : « Les difficultés techniques réelles ne doivent pas être agitées pour entretenir dans l’opinion médicale la « peur » du tiers-payant », fait savoir le syndicat, pour qui « l’acceptabilité d’un dispositif de tiers payant – qui doit rester facultatif sauf pour les obligations légales – par les professionnels de santé exige la simplicité, la sécurité, et des garanties de paiement ». MG France souligne à cet égard qu’un généraliste en secteur 1 est rémunéré 23 euros dans 90 % des cas, dont 6,90 euros sont pris en charge par tous les RC. Pour autant, le syndicat estime que les médecins n’ont pas à créer et financer une « infrastructure pour garantir le règlement de 6,90 euros par consultation », pas plus qu’ils n’ont à se livrer à postériori à une comptabilité fine pour vérifier que leurs honoraires ont été entièrement payés par les régimes obligatoires et complémentaires. Autant dire que sa préférence va à la mise en place d’un flux unique qui soit de nature à tout régler.
Des solutions de simplification
Si dans les rangs de l’UNOCAM, qui rassemble tous les opérateurs du régime complémentaire, le sujet « n’est pas dans son actualité du moment », dans ceux de la Mutualité Française, il se résume en une position claire : « « Les Mutuelles de France préconisent les relations directes avec les professionnels de santé », fait savoir le service de communication de la FNMF. « Dans cette logique, elles assurent le règlement des dossiers tiers payant avec les Demandes de Remboursement Électroniques (DRE) émises par les dizaines de milliers de professionnels de santé ayant signé la convention DRE de la Mutualité. » La Mutualité choisit ainsi de s’inscrire dans « toute solution de simplification pour les professionnels de santé », associant une identification simple de la mutuelle et de ses services, les données de la mutuelle en carte Vitale et les accès aux droits en ligne « . Au sein de l’ADPM (3), M. Jean-Louis Span, son président, se dit plutôt partisan d’un éclatement des flux à la source et ne se montre pas favorable à une unification en termes de gestion du tiers payant. « Le tiers payant généralisé sur un mode étatique sera un gouffre financier », plaide encore ce dernier.
Système illisible et incertain
Reste que pour l’IGAS, le système en place actuellement est « illisible et donc incertain pour les patients et générateur d’inégalités ». La mission diligentée par l’Inspection générale a constaté la difficulté d’accéder à un chiffrage consolidé et exhaustif des flux en tiers payant, en particulier du coté des régimes complémentaires. Si la pratique du TP semble stabilisée dans le régime obligatoire, elle demeure, note l’IGAS, « fastidieuse » chez les complémentaires où subsistent « plusieurs sources de complexité », du fait de pratiques historiques diverses. Sans compter que l’absence de support électronique unifié embarquant les droits des complémentaires a compliqué la gestion du système. Au total, si le tiers payant répond bien aux impératifs du moment – faciliter l’accès aux soins, réduire les inégalités sociales de santé, offrir de meilleures garanties de paiement aux médecins – il lui reste un long chemin de Damas à accomplir pour s’imposer naturellement à l’ensemble des parties prenantes de la santé. Car bien des questions – techniques et politiques – demeurent ouvertes avant que le TPG devienne une réalité. L’instance de pilotage stratégique menée par Hubert Garrigie-Guyonnaud aura fort à faire pour lever les nombreux obstacles qui parcourent le cheminement à venir du TPG.

Jean-Jacques Cristofari

(1) C’est, selon le SNIRAM, le cas pour 97 % des honoraires perçus par les néphrologues, pour 80 % de ceux des gériatres, 77 % de ceux des gastro-entérologues, 72 % de ceux des radiologues ou encore 62 % de ceux des cardiologues. Ce même tiers payant est réalisé pour 99 % des actes de laboratoire, pour 84 % des actes infirmiers et 56 % de ceux des kinés. Il est quasi généralisé chez les pharmaciens.
(2) Inspection Générale des Affaires Sociales, « Rapport sur le tiers payant pour les consultations de médecine de ville », établi par Etienne Marie et Juliette Roger, juillet 2013.
(3) Association Diversité et Proximité Mutualiste, qui regroupe 40 mutuelles et 1,5 million de bénéficiaires

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