Tiers Payant généralisé : cap vers 2017

La ministre de la Santé vient de nommer un « Monsieur tiers payant » en la personne de Hubert Garrigue-Guyonnaud, qui sera chargé de procéder à la généralisation de la dispense d’avance de frais en médecine de ville d’ici 2017. Une généralisation qui donnera lieu à une loi présentée avant la fin du 1er semestre.

Annoncée lors de la présentation de sa stratégie nationale de santé (SNS) par Marissol Touraine, la généralisation du tiers payant a fait l’objet en 2013 d’un rapport de l’IGAS (1), rendu public récemment, et qui rappelle que « depuis 40 ans, ce principe a été aménagé pour les actes les plus coûteux puis pour les ménages les plus modestes ». 35 % des actes de médecine de ville sont ainsi réglés en tiers payant et l’IGAS souligne en la matière que la situation actuelle est à la fois « illisible et inéquitable », « sans doctrine d’emploi en lien avec la politique de santé et sans cohérence d’ensemble ». D’emblée le ton est donné et l’IGAS considère que la réforme est justifiée sur le fond. L’Allemagne, l’Autriche et les Pays-Bas y ont recours et sa généralisation à la médecine de ville en France aurait un double avantage : celui de « simplifier considérablement les formalités de l’ensemble des assurés » et cet autre de permettre un « meilleur accès aux soins pour les ménages pour lesquels l’avance de frais demeure un problème ».
Si la réforme est de l’avis de l’inspection générale « techniquement possible », encore faudra-t-il qu’elle réponde à trois grands principes : absence de risque de trésorerie, c’est-à-dire de délais de paiements excessifs ; absence de risque de perte financière en cas d’absence de droits du patient pour les actes dispensés ; enfin, absence de risque de charge administrative supplémentaire. Toutes choses qui doivent, de l’avis de l’IGAS, être maîtrisées par l’assurance obligatoire comme par les assurances complémentaires.
Carte bleue contre tiers payant
« Les travaux pilotés par Hubert Garrigue-Guyonnaud, en concertation avec l’ensemble des acteurs concernés, devront faire émerger dans les mois qui viennent les options stratégiques et techniques qui permettront de mettre en place un système simple et sécurisé, tant pour les médecins que pour les patients », précise le ministère de la Santé, tout en reconnaissant « l’ampleur du travail technique » qui devra être mené pour faire aboutir la réforme.
Reste que dans les rangs des médecins libéraux, l’adhésion à ce projet est loin d’être la règle. Un sondage IFOP réalisé en janvier pour « le Quotidien du Médecin » rapporte que 69 % des praticiens estiment qu’il s’agit « plutôt d’une mauvaise chose ». La première centrale médicale dirigée par Michel Chassang, la CSMF, s’oppose « à la généralisation d’une usine à gaz qui se fera aux dépens des médecins, car elle est techniquement impraticable » et lui préfère son « projet monétique à débit différé », présenté en novembre dernier. « Cette mesure simple, permet au patient de payer le médecin et de n’être débité de son compte que dès lors qu’il a été remboursé par l’assurance maladie et par sa complémentaire. Elle pourrait être opérationnelle rapidement et sans coût supplémentaire pour la collectivité publique », note la Confédération. L’UMESPE, branche spécialiste de la CSMF, qui pratique pourtant le tiers payant de longue date pour un grand nombre de ses spécialités, estime qu’une dispense intégrale d’avance de frais entraînera des « contraintes administratives chronophages et des pertes financières ».
« La confiance n’est pas au rendez-vous pour que les médecins libéraux s’engagent dans un tiers payant généralisé », martèle de son côté le président de la FMF, Jean-Paul Hamon. Le syndicat des généralistes, MG France, favorable au principe d’un tiers payant généralisé en médecine générale, a fait savoir qu’il s’opposera cependant « à tout dispositif qui ne serait pas simple, complet et garanti ». « Les médecins généralistes ont besoin d’un dispositif simple, en un seul flux, complet, sur les deux parts (régime obligatoire et régime complémentaire) sans autre démarche de la part du professionnel et enfin garanti sans vérification des droits en ligne », explique Claude Leicher, président du syndicat des généralistes. Reste désormais au chef de projet nommé par la ministre de fixer l’ensemble des paramètres techniques de la réforme, soit selon l’IGAS, « un niveau « industriel » de déploiement du projet à l’échelle des 110 000 médecins libéraux et des quelque 500 millions de feuilles de soins émises annuellement. » La vraie concertation peut commencer.

Jean-Jacques Cristofari

(1) « Rapport sur le tiers payant pour les consultations de médecine de ville », établi par Etienne Marie et Juliette Roger, IGAS, juillet 2013

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