Tiers payant : CNAM et Mutualité veulent rassurer

Tiers payant : CNAM et Mutualité veulent rassurer

Le directeur de la CNAM et le directeur général de la FNMF se sont retrouvés le 14 mars dernier devant la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale. Au centre des discussions les modalités pratiques d’application du tiers payant. Les deux institutions ont voulu être « clair et précis » dans leurs explications.

35 % des médecins généralistes en secteur 1 pratiquent le tiers payant et 29 % sur la seule part obligatoire. Dans les rangs des spécialistes secteur 1, les proportions sont respectivement de 37 et 31 %. Les radiologues y ont largement recours (69 %), de même les biologistes (84 %), les infirmiers (97 %) ou encore les sages-femmes (79 %). Pour les médecins libéraux, la préoccupation principale est que le tiers payant sur la part obligatoire, qui deviendra un droit au 30 novembre 2017, offre une garantie de paiement, dans des délais rapides et que les solutions proposées pour le déployer soit simples et ne pèsent en rien sur le temps médical. Pour le patron de la CNAM, le tiers payant, tel qu’il est pratiqué à ce jour, fonctionne plutôt bien, même s’il doit fonctionner mieux. « Sa généralisation exige donc que nous apportions des améliorations qui sont nécessaires et attendues », a souligné Nicolas Revel devant la commission des Affaires sociales en mars dernier. Aussi, l’Assurance-maladie obligatoire (AMO) entend-elle « apporter des solutions opérationnelles, pratiques, concrètes, qui permettent de corriger et d’améliorer ce qui doit l’être ». Des règles devront être modifiées (sur les rejets, les délais), les normes techniques modifiées et des services nouveaux installés (vérification des droits, gestion des difficultés). Loin de sous-estimer l’ampleur du chantier, le directeur considère que « tous les régimes obligatoires doivent partager les mêmes règles, les mêmes solutions, et se regrouper dans les mêmes services proposés aux professionnels de santé. ». Enfin, il entend également tenir compte de la diversité des situations et des organisations choisies par les professions de santé, notamment au plan de leur informatique.
Mais au-delà des questions de principe, l’Assurance-maladie souhaite surtout répondre aux objections des professionnels de santé libéraux sur la question financière des garanties de paiement. Ainsi, le rejet de paiement lié aux droits des assurés ou à un non respect du parcours de soins sera supprimé : « nous paierons sur la base des droits en carte, qu’ils soient à jour ou pas », a précisé Nicolas Revel. De plus, le professionnel de santé ne devra pas passer ses soirées à vérifier s’il a été payé de l’ensemble de ses actes. Au 1er juillet 2016, les médecins basculeront sur la même norme (580) que celle des pharmaciens et les autres professions d’ici la fin de l’année. « Soit un professionnel de santé décidera d’une gestion autonome, et il disposera d’outils logiciels ad hoc, soit il souhaitera s’adresser à une structure intermédiaire, un OCT, qui gère pour son compte l’éclatement des flux de facturation, le suivi des paiements, la relance le cas échéant, et nous adapterons nos solutions à cette configuration.» Enfin, la CNAM créera un point d’entrée unique pour les professionnels de santé en se dotant d’une plateforme unique téléphonique et mail. Le tout devra être opérationnel d’ici le 1er juillet, date de la mise en place de l’étape du tiers payant pour les ALD et la maternité. Un calendrier qui promet d’être tendu.

Un sujet stratégique
Du côté des mutuelles et assureurs privés, Emmanuel Roux a rappelé que les complémentaires parlent d’une même voix. « Une association a été créée pour que l’ensemble des organismes complémentaires puissent parler d’une seule voix à l’ensemble des interlocuteurs concernés par le dossier du tiers payant, les acteurs, les opérateurs de tiers payant, et les éditeurs de logiciels », a souligné le directeur de la Mutualité. Un socle de services cohérents et articulé entre l’assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires a été proposé. La décision du Conseil constitutionnel, du 21 janvier dernier – qui a censuré le caractère obligatoire du tiers payant sur la part complémentaire – a fait évoluer le contexte juridique de la mise en place et du déploiement du tiers payant. « Mais cette décision ne change pas le fond du sujet », estime le directeur général. Car les obligations des contrats responsables imposent de proposer aux assurés, au 1er janvier 2017, une solution de tiers payant. Ensuite, le tiers payant appliqué sur la part obligatoire imposera aux complémentaires « de proposer aux professionnels de santé un tiers payant ou une dispense d’avance de frais sur l’intégralité de la rémunération, pour éviter un système dans lequel il y aurait d’une part une dispense d’avance de frais et de l’autre un paiement direct. » « Selon nous, le dossier du tiers payant s’inscrit dans un mouvement plus vaste de modernisation de l’exercice de la médecine dans lequel il nous semble qu’on tire insuffisamment partie des opportunités liées aux nouvelles technologies », a ajouté Emmanuel Roux, qui y voit un « sujet stratégique ». Aussi les assureurs complémentaires considèrent qu’ils doivent s’engager fortement sur la question des garanties de paiement comme sur les délais de paiement aux professionnels de santé. Des normes techniques seront aménagées à cet effet. Des nouveaux services seront également déployés à partir de l’existant pour convaincre les professionnels de santé d’utiliser le système. Enfin, la liberté sera laissée à chacun pour se doter de la technologie nécessaire pour pratiquer le tiers payant. « Un portail unique permettra un contrat d’adhésion type avec un seul interlocuteur pour les complémentaires en relation avec les professionnels de santé. L’outil permettra un système de facturation amélioré via Sesame Vitale », a précisé le directeur général. Au total, les complémentaires mettront en place des solutions « les plus parallèles » avec l’assurance maladie obligatoire. Le 1er juillet sera une date clé pour la mise en œuvre du nouveau dispositif. Jusqu’à cette date, la CNAM s’est engagée à diffuser une information « claire et précise sur ce qui va se faire ».

Jean-Jacques Cristofari

Cet article a été publié dans Actualité, Dossiers thématiques.