Sécurité sociale : faut-il supprimer les mutuelles ?

Sécurité sociale : faut-il supprimer les mutuelles ?

Une note du Conseil d’Analyse économique propose divers leviers pour réduire les dépenses publiques. Le système mixte de couverture du système de santé, qui entraverait la maîtrise des dépenses, est une nouvelle fois remis en cause.

La France doit redresser ses finances publiques. Il s’agit d’un engagement pris par notre pays auprès des autorités européennes. Mais ce doit aussi être un objectif pour limiter la pression fiscale et permettre à l’Etat d’investir dans des domaines porteurs de croissance sans remettre en cause notre protection sociale. La récente note du Conseil d’Analyse Economique (CAE) propose – recommandations à l’appui – d’analyser les conditions d’une baisse vertueuse des dépenses publiques en France, d’identifier des leviers d’action moins coûteux pour atteindre ces objectifs et de s’inspirer des expériences étrangères pour la transformation de l’action publique.

La France en tête dans l’OCDE

Le CAE établit à cet égard un premier constat : la croissance des dépenses publiques françaises depuis 1978 est essentiellement portée par les dépenses de sécurité sociale. Ces dernières pèsent ainsi 26 % des dépenses publiques totales en 2014 (contre 19 % en 1978), alors que les dépenses des administrations centrales demeurent à peu près constantes (20 % vs 19 %) et que celles des administrations locales progressent légèrement (de 7 à 11 % sur la période). En 2015, les dépenses publiques représentent 57 % du PIB, "ce qui place la France en tête des pays de l’OCDE, indique le CAE. Seuls deux pays scandinaves – le Danemark et la Finlande – dépensent autant".
La note du CAE concentre l’analyse sur le poids de la protection sociale en France : "Les deux tiers du surcroît de dépenses publiques en France viennent de la sphère sociale : la protection sociale et la santé représentent 5,5 points de PIB de plus en France qu’en moyenne dans la zone euro." Ce surcroit de dépenses est à imputer aux retraites, mais aussi aux aides au logement ou encore à la politique de la famille et à la santé. Si différentes réformes de retraites mises en oeuvre depuis le début des années 1990 devraient contribuer à modérer le poids de ces dépenses dans le PIB à l’avenir, du côté de la santé, "les écarts entre pays s’expliquent par le degré de socialisation du risque, mais aussi par l’efficacité de l’organisation des soins".

Besoin de sélectivité

Les auteurs de la note du CAE focalisent l’analyse sur la question du "surcroit de dépenses". Ce qui les amène à se poser la question de leur efficacité au regard des objectifs assignés et de l’existence de levier alternatifs pour atteindre les mêmes objectifs. Au terme d’une revue de détails de l’analyse économique et des travaux de recherche sur l’impact d’une baisse des dépenses publiques, ils s’interrogent sur les leçons à en tirer pour la France et suggèrent des pistes, notamment celle de réduire faiblement, mais uniformément, toutes les dépenses. Une voie suivie "avec un certain succès" par les administrations centrales depuis La loi organique relative aux lois de finances (LOLF) promulguée le 1er août 2001, mais qui n’a pas été retenue par les pays de l’OCDE ayant décidé de s’engager dans de fortes réductions des dépenses publiques.
Alors que "la France se distingue au contraire par la non-sélectivité de ses baisses de dépenses", les auteurs avancent au contraire un "besoin de sélectivité" et la nécessité d’un réexamen des priorités de dépenses publiques, "comme l’ont fait la plupart des autres pays européens".

Le système entrave la maîtrise des dépenses

Sur le chapitre des dépenses publiques de santé, la note du CAE analyse sévèrement la dualité de notre système de santé. A ses yeux, "la mixité du système d’assurance-maladie français (Sécurité sociale et organismes complémentaires) entrave la maîtrise des dépenses de santé (par manque de coordination entre la Sécurité sociale et les organismes complémentaires) et implique des coûts de gestion élevés (de l’ordre de 13,4 milliards d’euros, dont 7,2 pour les organismes relevant de la Sécurité sociale en 2015). Pire encore, le système nourrit les dépassements d’honoraires et la hausse des tarifs médicaux « du fait de contrats collectifs généreux », qui mutualisent les risques entre salariés – jugés à faible risque sanitaire – alors que les chômeurs et les retraités doivent payer des primes plus élevées pour leur assurance complémentaire.
Les auteurs de la note suggèrent ainsi de "mettre fin à ce système mixte d’assurance" ; "en concentrant la couverture de base sur un panier de soins solidaire et en recentrant les assurances facultatives sur la couverture des soins hors de ce panier." Le financeur du panier pourrait contractualiser avec des offreurs de soins afin de mieux maîtriser la dépense. "À court terme, la définition d’un contrat homogène offert par tout assureur (et supprimant les distorsions liées aux exonérations sociales) permettrait de créer une véritable concurrence dans le secteur des complémentaires", ajoutent les auteurs. Encore faudra-t-il préciser ce que les responsables politiques mettront dans le dit "panier" et si ce qui sera laissé aux complémentaires le sera sans reste à charge pour les assurés.
D’autres pistes de réforme sont encore proposées, dont celle de remplacer les tickets modérateurs et participations des assurés par une franchise annuelle et un co-paiement, fonction du revenu des patients et non couverts par les assurances. Un système qui fonctionne déjà en Suisse. Sera-t-il en mesure de "responsabiliser les assurés pour les «petits» soins tout en les couvrant mieux pour les soins coûteux" ? Le sujet renvoie à ce que l’on dénomme "petits soins" – derrière lesquels peuvent s’en cacher de plus gros – ainsi qu’à l’éternelle question de la "responsabilisation" des assurés en matière de santé. Doit-elle porter sur les soins courants ou sur les maladies chroniques associées. Doit-elle passer par les prix ou par une meilleure prévention ? C’est tout le débat du moment.

Jean-Jacques Cristofari

(1) Quelle stratégie pour les dépenses publiques  note du CAE, juillet 2017

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