Sécu : baisse de la démographie médicale et hausse des revenus

Sécu : baisse de la démographie médicale et hausse des revenus

Les négociations en cours entre l’Assurance-maladie et les médecins libéraux pour la rénovation de la convention ont permis de porter un nouvel éclairage sur les évolutions en cours dans les rangs des médecins. La baisse de la démographie, qui se poursuit, va de pair avec une amélioration des revenus des médecins.

Entre 2005 et 2014, les effectifs de médecins libéraux ont globalement baissé pour toutes les spécialités, en particulier dans les rangs des généralistes qui ont vu partir 1100 praticiens entre 2010 et 2014 et dont le nombre devrait encore baisser d’ici 2020. Les autres spécialités connaissent des chutes moins fortes (- 332 au total entre 2005 et 2014), avec des hausses pour certaines spécialités (chirurgie, anesthésie, cardiologie, neurologie etc.) et des baisses pour d’autres (ORL, rhumatologie, pédiatrie, psychiatrie notamment). « Mais ces effectifs totaux bruts de médecins ne suffisent pas à eux seuls à mesurer l’offre réelle de soins », note la CNAM qui a dressé le tableau de la démographie médicale pour une récente séance de négociation avec les syndicats de médecins.
Pour appréhender cette offre réelle, la CNAML met en avant la notion de médecins actifs à part entière (APE), qui sont actifs au 31 décembre et âgés de moins de 65 ans, non installés dans l’année. Il en ressort que sur la période considérée (2005-2010), les effectifs des généralistes APE sont en chute de 1,4 %, baisse en partie compensée par l’activité croissante des plus de 65 ans encore en activité. Les autres spécialistes APE connaissent une baisse de leur nombre de 1,2 %, également compensée par l’activité croissante des 65 ans et plus. Au regard de l’âge des médecins, 30 % des généralistes ont plus de 60 ans en 2014, et seulement 15,4 % des jeunes diplômés choisissent la même année d’exercer en libéral (10 % en 2010). 40 % exercent en libéral 5 ans après leur inscription à l’Ordre. Cette proportion ne suffit visiblement pas à combler les manques de généralistes dans bien des villes et campagnes. Car le bilan de l’Assurance-maladie fait ressortir que 31 départements français connaissent une baisse importante de la densité de généralistes, en particulier en régions Nord-Pas de Calais-Picardie, Centre, Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées. 30 autres départements connaissent une baisse importante de la densité des spécialistes. Ce tableau conduit actuellement la CNAM à reconsidérer ses dispositifs conventionnels d’accompagnement à l’installation à travers son « option démographie ». Pour l’année 2014, 19 millions d’euros ont ainsi été consacrés à aider l’activité (15 184 euros par médecin installé en zone fragile) et 9 autres millions à l’aide sur investissement. Soit un total de 28,3 millions d’euros accordés à 2075 médecins, dont 98 % sont des généralistes. Ces aides versées dans le cadre de l’option démographie représentent en moyenne 8 % du montant total des honoraires en 2015 des médecins éligibles (dont les honoraires s’élèvent à 172 500 euros contre 148 000 euros pour l’ensemble des médecins généralistes).

Des revenus qui progressent
Ce tableau de l’évolution des effectifs de médecins a été suivi d’un bilan des rémunérations de ces derniers. Les généralistes en secteur à honoraires stricts ont vu leurs honoraires par tête progresser de 134 000 euros en 2010 à 154 000 euros en 2014, soit une hausse de 2,8 % en moyenne. Les généralistes en secteur 2 sont passés de 131 000 euros à 147 000 euros, soit une progression proche des secteurs 1, de 2,4 %. Des chiffres à rapprocher de la moyenne des honoraires perçus par les médecins sur la période considérée : soit 176 521 euros en 2010 et 191 969 euros en 2014.  Le revenu annuel d’un généraliste libéral – tous secteurs confondus – s’élève ainsi en moyenne à 80 141 euros, contre 125 705 pour l’ensemble des autres spécialités.
Sur l’ensemble des honoraires perçus par les généralistes, la part des rémunérations forfaitaires représente désormais 13 %, contre 7 % en 2010, ce qui ramènerait le prix moyen de la consultation à 27,50 euros, selon les calculs de l’Assurance-maladie. Le total des divers « forfaits » représente 969,2 millions d’euros en 2014. Les revendications des représentants syndicaux des généralistes, en particulier de MG France, portent sur un ajustement du tarif de leur consultation au niveau de celle des autres spécialités, soit un C à 25 euros. Une option qui revalorisera les consultations, note la CNAM, mais aussi par effet induit l’ensemble des actes indexés sur le tarif de la C (C2, C3, HS…) pour tous les médecins quel que soit leur secteur d’exercice. La facture finale risque ainsi d’être assez salée pour la Sécu. Aussi la CNAM propose-t-elle à ce jour d’autres pistes de revalorisation, dont celle de cibler les médecins spécialistes de ville qui interviennent suite à une consultation chez le généraliste, en respectant le parcours de soin, pour suivre les épisodes aigus ou les phases de décompensation de pathologies lourdes (polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Parkinson, l’asthme instable, la dépression sévère de l’adolescent). Pour l’heure, les discussions vont bon train tandis que les médecins les plus âgés quittent leur cabinet, souvent sans remplaçants, et que les plus jeunes diplômés hésitent à s’engager dans le secteur libéral, de moins en moins attractif, en particulier pour les généralistes.

Jean-Jacques Cristofari

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