Santé : accord au forceps sur les soins de proximité

Alors que l’Assemblée nationale vient de voter en seconde lecture le projet de loi de financement de la Sécurité sociale rectificatif (PLFSSR) pour 2014, les médecins terminent un premier round de négociations de deux mois sur la rémunération du travail en équipe dans le champ des soins primaires sans qu’il ne se dégage vraiment de consensus sur la méthode et le cadre juridique applicable au futur accord.

Le budget rectificatif adopté par l’Assemblée nationale contre l’avis du Sénat vient donc de revoir à la baisse l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie (ONDAM) pour 2014. Ce dernier est à 178,3 milliards d’euros et les économies supplémentaires réalisées en 2013 (près de 800 millions d’euros) ont été retranchées des objectifs initiaux. Il devrait encore baisser l’an prochain, au grand dam des professionnels de santé libéraux qui, depuis le mois de mai dernier, tentent de boucler un protocole d’accord sur les soins de proximité en équipe pluri-professionnelle. Dans leurs premières conclusions les parties signataires considèrent que « la prise en charge coordonnée des patients par les professionnels de santé de soins primaires, exerçant en ambulatoire constitue un des leviers majeurs d’amélioration de la qualité de vie des patients et de la qualité des soins. » Si l’enjeu est bien « d’améliorer la qualité et l’efficience de la prise en charge des patients », encore faut-il que l’ensemble des acteurs concernés – une douzaine de professions de santé, dont les médecins – s’accordent sur les modalités de leur coordination autour des patients souffrant de pathologies chroniques, sur leurs relations avec l’hôpital et sur la manière d’accompagner le développement de l’exercice pluri-professionnel de premier recours. « L’enjeu, précise le texte en discussion le 30 juillet, est de conforter le travail en équipe autour du médecin traitant, condition indispensable pour amplifier l’accompagnement des patients par la coordination des soins ambulatoire  et en veillant au juste recours aux soins hospitaliers. »
Des organisations et services nouveaux
Au-delà des déclarations d’intention, l’objectif est de mettre en place des organisations et des services nouveaux pour les patients, en favorisant des démarches de soins coordonnées face aux évolutions démographiques et sanitaires attendues (vieillissement de la population, prévalence de certaines affections – telle l’obésité et le surpoids – conduisant à une augmentation des maladies chroniques, dont le diabète). L’idée est de créer des équipes de soins, qu’elles soient ponctuelles et coordonnées – autour d’un patient -, organisées au sein des maisons de santé pluri-professionnelles ou en centres de santé, ou encore créées en coordination d’appui territoriale aux soins primaires (au niveau d’un territoire ou d’une région). La finalité de ce montage nouveau, auquel les professionnels de santé ne sont à ce jour pas réellement préparés, est de renforcer la prévention et l’accompagnement des patients chroniques, d’améliorer la prise en charge des patients par une meilleurs coordination entre les différents professionnels des santé libéraux et l’hôpital – pour faciliter le maintien ou le retour à domicile des patients après une intervention et prévenir les risques de réhospitalisation – et enfin de déployer de nouveaux services de santé fondés sur l’exercice pluri-professionnel.
Ligne de frontière
Reste qu’en ce mois de juillet, les choses ne sont pas encore très claires sur la nature du cadre juridique qui sera finalement retenu pour ces nouvelles formes d’organisation. Les uns, soit une douzaine de syndicats (dont les CSMF, SML, FMF pour les médecins, FNI pour les infirmières) réunis au sein de l’Union nationale des professions de santé (UNPS) plaident pour l’adoption d’un accord cadre inter-professionnel (ACIP), qui devra être signé par tous avec l’assurance-maladie, tandis que les autres (dont MG France, l’USPO et un autre syndicat d’infirmières, le SNIIL) pencheraient plutôt pour des Accords conventionnel interprofessionnel (ACI), qui peuvent être conclus entre l’assurance-maladie et une ou plusieurs organisations représentatives. Cette ligne de frontière autour du cadre juridique à venir résume les alliances tactiques qui se nourrissent pour l’heure de la volonté de faire aboutir ou échouer la possibilité d’un accord sur un nouvelle organisation des soins de proximité, dans un contexte pour le moins tendu entre le monde libéral de la santé et le gouvernement. Car derrière cet accord flotte l’ombre de la future loi de Santé présentée en juin dernier par Marissol Touraine, qui proposera de son côté une nouvelle réforme du système de santé, sans que l’on sache vraiment comment elle s’articulera avec les discussions en cours entre l’assurance-maladie et les syndicats de professionnels de santé libéraux. Fin juillet, l’ensemble des parties prenantes de la négociation se sont accordées sur la nécessité d’utiliser les deux outils juridiques, à savoir, accord cadre interprofessionnel (Acip) et accord conventionnel interprofessionnel (ACI), pour mettre en place la coordination des soins. Mais déjà de nouvelles oppositions de manifestent dans les rangs des médecins libéraux (au SML ou à la FMF), qui semblent surtout « politiquement » opposés aux projets de réforme en cours en se maintenant sur la ligne de crête de leurs acquis, au nombre desquels on trouve le secteur à honoraires libres et ses possibilités de dépassements, largement remis en cause depuis quelques mois. Rendez-vous en septembre pour connaître l’issue des modalités à venir de la nouvelle organisation des soins primaires.

Jean-Jacques Cristofari

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