Réformer la santé dans un système à bout de souffle

Réformer la santé dans un système à bout de souffle

Il faut « réanimer le système de santé ». Telle est la proposition qu’émet le dernier rapport de l’Institut Montaigne qui estime que la France doit mener une nouvelle réforme structurelle et sortir de la logique des mesures de « rabot ».

L’approche des présidentielles voit fleurir toutes sortes de rapports sur notre système de santé, assortis de propositions multiples pour convaincre les Français de la nécessité de réformer ce même système. La dernière production de l’Institut Montaigne, un think tank libéral – laboratoire d’idées – proche du monde assurantiel, nous invite à réviser de fond en comble les paradigmes de notre protection sanitaire pour lui assurer une meilleure qualité et surtout une plus grande efficience. Le système de santé est « malade », « à bout de souffle », nous disent les auteurs en invitant les pouvoirs publics, les autorités sanitaires et les responsables politiques à le « réanimer » en urgence (1). Il faut, nous expliquent-ils ouvrir les données de santé, mettre en place une véritable prévention primaire, organiser des parcours de soins intégrés entre ville et hôpital, consolider la médecine de ville, mieux former les professionnels de santé, donner une plus grande place à l’innovation en santé, installer un nouveau mode de gouvernance de la santé – en fusionnant l’Assurance-maladie et certains services du ministère de la Santé – et enfin clarifier les places respectives de l’Assurance-maladie et des complémentaires santé.

Réguler les investissements hospitaliers
Dans le domaine hospitalier, l’Institut Montaigne propose de favoriser les regroupements et de consolider les capacités hospitalières et en particulier les filières de prise en charge. Il suggère également de privilégier les investissements dans le développement des alternatives à l’hospitalisation (développement des soins à domicile, maisons de santé permettant une prise en charge pluridisciplinaire efficace en ville, etc.) plutôt que dans les structures de court séjour. Ainsi, les investissements hospitaliers « devraient faire l’objet d’une régulation encore renforcée afin de s’assurer de leur bon dimensionnement. » Il propose également de sortir des modalités tarifaires actuelles – tarification à l’activité à l’hôpital, paiement à l’acte en ville – pour « renforcer la rémunération à la performance, plutôt qu’au volume, et créer des incitatifs transversaux à l’optimisation des parcours. » Il évoque à cet égard des systèmes de bonus / malus liés au coût global de prise en charge des patients le long de parcours prédéfinis, mis en place aux Etats-Unis. Dans certains Etats, un malus ou bonus y est appliqué en fin d’année si le coût moyen annuel pour les patients traités excède ou au contraire est inférieur à un tarif «acceptable» prédéfini. Il fait aussi référence aux paiements forfaitaires par capitation mis en place aux Pays-Bas (Bundle Payments) en 2007 pour des maladies chroniques fréquentes (diabète, BPCO, maladies cardio-vasculaires etc.).

Coûts de gestion dédoublés
Pour les auteurs du rapport, la mixité du système français d’assurance-maladie « se traduit par des coûts de gestion dédoublés et donc élevés (de l’ordre de 7,2 milliards d’euros pour les organismes relevant de la Sécurité sociale et de 6,2 milliards pour les organismes complémentaires). Cette spécificité, note l’Institut, « peut être vue comme un atout, car elle permet de diversifier la prise en charge et d’offrir des choix de couverture adaptés. » Mais les complémentaires ont peu de marges de manœuvre pour agir sur le système de santé, alors même qu’elles pourraient être « des vecteurs d’innovation et de changement. » Ainsi, nous est-il expliqué, la loi Le Roux du 27 janvier 2014, en empêchant la mise en place de véritables réseaux de soins, a bloqué une innovation et un facteur d’amélioration du système de santé vers une plus grande efficience. Plus grave encore notre système de remboursement des frais de santé « est devenu illisible pour les assurés » et inéquitable du fait du poids croissant des exonérations. Dans ce cadre, l’accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 n’a apporté que des réponses faiblement adaptées. « La généralisation des complémentaires santé depuis le 1er janvier 2016 ne change que peu de choses pour les grandes entreprises, et répond mal aux besoins des TPE. » Fort de ces constats, le rapport propose des « pistes », dont un plafonnement des restes à charge des ménages, déjà évoqué en 2007 dans une mission sur le « bouclier sanitaire » (2). « Le remboursement des frais de santé financés par l’assurance maladie serait pris en charge à 100 % dès que le montant laissé à la charge de l’assuré, le reste à charge, dépasse un certain plafond. » Ce plafond pourrait par ailleurs être calculé en pourcentage du revenu. A cela s’ajouterait une réflexion sur le contenu du panier de soins de base.

« Il s’agit de fixer un cap à long terme tout en précisant très clairement les bénéfices que chaque acteur du système peut attendre de la transformation engagée », conclut l’Institut Montaigne. Il reste désormais à savoir comment ses axes de réforme seront accueillis par les candidats de la future élection présidentielle, qui ont d’ores et déjà fait connaître leur propre programme de réforme de la santé.

Jean-Jacques Cristofari

(1) « Réanimer le système de santé, propositions pour 2017 », Institut Montaigne, juin 2017.

(2) « Mission Bouclier sanitaire », Raoul Briet, Bertrand Fragonard, « Plafonner le reste à charge, le cas échéant en fonction du revenu, aurait des effets positifs ».

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