Protection sociale : réformer l’architecture

Protection sociale : réformer l’architecture

La France consacre 672 milliards d’euros à sa protection sociale, soit 31,8 % de son PIB. Le conseil d’analyse économique vient de passer au crible la gouvernance de cette dernière et met en évidence les défauts de coordination au sein d’un même risque social, entre régimes de base et complémentaires. Il propose à cet égard une réforme ambitieuse de l’architecture de la protection sociale.

Nos dépenses de protection sociale sont en grande partie des dépenses publiques, qui représentent quelque 609 milliards d’euros, soit 28,8 % de notre richesse nationale (PIB). Leur progression est marquée depuis la décennie écoulée et, pour le conseil d’analyse économique, cette croissance « spontanée » des dépenses sociales supérieure à celle du revenu national impose un « pilotage renforcé, avec pour objectif de satisfaire les besoins au moindre coût ». A elles seules les dépenses de santé (maladie, maternité et invalidité) représentent 228,5 milliards d’euros, soit un bon tiers du total consacré à la protection sociale des Français. Reste que cette dernière connait un morcellement institutionnel qui fait sa singularité par rapport à nos voisins européens. « L’universalisation des prestations de l’assurance maladie et des prestations familiales, ainsi que la forte augmentation du contenu et des coûts des services de santé couverts par la Sécurité sociale, puis le déplafonnement des cotisations sociales ont progressivement distendu le lien entre cotisations et prestations », note le CAE. De plus, à ses yeux, chaque régime demeure financé par une addition de cotisations et d’impôts qui contribue à la faible lisibilité des prélèvements obligatoires qui financent la protection sociale.

Réorganiser en profondeur
En matière de couverture du risque santé, le CAE analyse une maîtrise incomplète de la couverture du risque. Avec des dépenses de santé qui progressent plus vite que les autres postes de la consommation, l’ajustement est souvent passé par une réduction des taux de remboursement accordés aux assurés. Si l’opération permet de contenir la progression de l’ONDAM – qui est cette année de 1,75 % face à une croissance « naturelle » des dépenses de plus de 4 % – « elle ne permet pas de maîtriser la part des dépenses de santé dans le budget des ménages, dont le pouvoir d’achat n’est pas libéré, mais grevé passivement par la partie complémentaire de leurs dépenses de soins ». De plus, cette réduction des taux de remboursement « déresponsabilise les autorités en charge du pilotage du système de soins ». « C’est toute la dépense remboursable qu’il faut maîtriser, et non la seule dépense remboursée », avertit le CAE. Depuis 2012, sous l’emprise du vieillissement de la population et de la croissance du nombre de personnes en ALD (à 100 %), ce mode de maîtrise des dépenses a été abandonné, ce qui a relevé le taux de couverture moyen des dépenses santé par la Sécu.
« Ceci, conclut le CAE dans ce registre, montre l’importance de mettre en place des mécanismes pertinents de respect de l’ONDAM, qui passera nécessairement dans les années à venir par une réorganisation en profondeur de la médecine de ville ». Dans ce registre, le Conseil considère que des solutions peuvent se trouver dans l’allocation de la totalité des budgets – ville, hôpital et médico-social – à un responsable unique décentralisé,  en charge d’améliorer les parcours et doté de responsabilités étendues en matière de définition des paiements et de conventionnement des professionnels de santé ». Autant dire une révolution copernicienne qui a déjà été rejetée par les professionnels libéraux lors de la préparation de la loi de modernisation de la santé votée en décembre dernier.

Distinguer les fonctions
Au chapitre des assurances obligatoire et complémentaires, le CAE lève une source de confusion qui tiendrait au fait que les organismes complémentaires cumulent leur fonction avec la prise en charge d’autres soins, dits supplémentaires, dont le confort à l’hôpital, la médecine alternative et surtout les dépassements d’honoraires. « Distinguer les fonctions d’assurance complémentaire et supplémentaire est important car des principes différents doivent présider à leur régulation », note le CAE. Ainsi sur le registre des assurances supplémentaires qui jouent un rôle dans l’accès à des soins de conforts, « on peut tout à fait admettre qu’elles soient libres de définir leurs prestations et leurs tarifs ». Les évolutions actuelles ont ainsi conduit les complémentaires à mutualiser les risques par tranche d’âge en offrant un partage des risques limités, analyse le CAE. Ce qui s’est traduit par des contrats coûteux pour les personnes âgées. « Des principes de solidarité contradictoires sont ainsi appliqués par deux acteurs – assurance de base et complémentaires – concourant pourtant à couvrir les mêmes soins »? conclut le CAE.

Restes à charge couverts à 100 %
Au regard de son bilan de l’évolution des dépenses maladie, le CAE propose de mettre en place un mécanisme efficace qui consisterait à plafonner les restes à charge : les individus dont le reste à charge annuel cumulé dépasse une somme donnée seraient couverts à 100 % par la couverture publique sur le champ de la dépense reconnue. Il ajoute que cette protection « serait effective dans la mesure où la régulation du secteur garantirait l’accès à une offre de soins à tarifs opposables sur tout le territoire ». Une recommandation qui, selon le CAE doit passer par une politique de conventionnement et de contractualisation avec les offreurs de soins, indispensable pour que l’offre de soins soit pilotée dans le sens des besoins ». Autant dire que les conditions d’une telle réforme sont loin d’être rassemblées à ce jour.

J-J Cristofari

Cet article a été publié dans Actualité, Dossiers thématiques.