Protection sociale : faut-il supprimer les complémentaires ?

Le Conseil d’analyse économique vient de proposer une « refonte » complète de notre système mixte de couverture des dépenses de santé. Une note qui dresse un état des lieux sans complaisance des modes de prise en charge de la santé.

La complémentaire santé représentait, en 2011, 13,7 % de la consommation de soins et de biens médi¬caux, en hausse depuis 2000 où elle représente 12,4 % (1). Une récente note du Conseil d’analyse économique (2) propose de mettre fin à notre système mixte d’assurance, au motif que la couverture des soins en son sein a pour effet des coûts de gestion élevés et favorise la hausse des prix des soins. Pour le CAE, la régulation actuelle des complémentaires encourage la sélection des risques, ce qui produit des inégalités dans l’accès à l’assurance et aux soins. Les tickets modérateurs couverts par les assurances complémentaires et les exonérations sociales dont bénéficient les contrats collectifs encourageraient des couvertures étendues qui alimentent la progression des dépassements d’honoraires.
A ce constat s’ajoute une critique du « foisonnement des contrats d’assurance complémentaire qui rend l’offre difficilement lisible pour les individus », et qui entraverait les mécanismes concurrentiels. Sans compter que les complémentaires n’ont pas les moyens de piloter l’offre de soins. « On peut maîtriser en partie la dépense de soins en agissant du côté des patients pour les dépenses sur lesquelles ils ont une marge de décision. Mais l’essentiel des gains d’efficacité est à attendre de la mise en place des conditions d’une réelle contractualisation avec les offreurs de soins », ajoute le CAE. Une hypothèse que rejettent par avance les médecins libéraux.
Le Conseil d’analyse économique propose, du point de vue de la gestion du système de protection sociale, de rompre avec ce système mixte en envisageant deux scénarii : une gestion publique décentralisée ou des assurances plurielles en concurrence dérégulée. Du côté des patients, il suggère de couvrir à 100 % les soins hospitaliers – hors forfait journalier, qui sera ramené à 8 euros – et de remplacer le ticket modérateur et les diverses participations financières pour les soins ambulatoires par une franchise et un co-paiement. « L’ensemble ne doit pas être couvert par les assurances, mais doit être plafonné. Il peut être modulé ou supprimé pour les personnes à bas revenu. »
Un système coûteux
La principale critique du CAE porte sur le fait que la mixité de notre système d’assurance est particulièrement coûteuse, car « elle entrave la maîtrise des dépenses de santé et implique des coûts de gestion élevés ». Deux facteurs qui découlent directement d’un défaut de coordination entre la Sécurité sociale et les organismes complémentaires, du système des aides publiques accordées à l’acquisition de complémentaires par les ménages et les entreprises – estimées à 5,6 milliards d’euros, dont 3,6 milliards pour les contrats collectifs obligatoires – ou encore d’une prise en charge trop généreuse des dépassements d’honoraires qui se trouvent ainsi solvabilisés par les complémentaires. Sans compter que la régulation du secteur ne permet pas à la concurrence de jouer en faveur d’une modération du prix des soins ou des primes d’assurances complémentaires. « Sur le marché des complémentaires, les contrats sont hétérogènes, la tarification au risque, notamment à l’âge, est une pratique courante et aucune compensation des risques ne vient lutter contre la sélection des risques. »
Si le besoin d’un « meilleur pilotage » des dépenses de santé, n’est pas pour déplaire à la Mutualité Française, en revanche cette dernière demeure très dubitative sur les préconisations qui pourraient aggraver certains déséquilibres actuels du système de santé. « Souhaiter une concurrence accrue entre des complémentaires offrant des contrats au contenu administré offrirait peu d’intérêt, ajoute la FNMF, notamment parce qu’elle ne contribuerait ni à l’organisation du parcours de soins des patients, ni à la régulation de l’offre. »
« Sortir de l’organisation actuelle est un objectif difficile à atteindre, car il bouscule le paysage actuel où sont présents des acteurs à l’assise historique importante », concluent les auteurs de l’analyse. A la lecture de leur rapport, on comprendra aisément que l’exercice promet d’être compliqué. On retiendra à ce stade surtout leur analyse critique du système de prise en charge des dépenses de santé.

Jean-Jacques Cristofari

(1) « Vers un système d’information sur le coût des soins, les remboursements des couvertures obligatoire et complémentaire, et les restes à charge réels des ménages », question d’Economie de la Santé, Irdes, janvier 2014
(2) « Refonder l’assurance-maladie, par Brigitte Dormonta, Pierre-Yves Geoff ardb
et Jean Tirolec, Conseil d’analyse économique, N°12, avril 2014.

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