Projet de loi de santé : un tiers payant qui fait débat

A peine présenté par la ministre de la Santé, le 19 juin dernier, le projet de loi de Santé qui sera débattu à l’Assemblée nationale début 2015, fait l’objet de nombreuses critiques. En particulier sur la généralisation du tiers payant que la ministre promet d’être effective en 2017.

Le projet de loi marque des priorités clairement affichées, a précisé Marisol Touraine lors de la présentation du futur texte qui sera présenté en conseil des ministres à la rentrée avant d’être débattu au Parlement. Au nombre de ces priorités figure la volonté d’inscrire la prévention « comme un des socles de la politique de santé ». Pas question cependant d’établir comme en 2004, lors de la précédente loi de Santé publique, un quelconque catalogue d’actions à engager dans le champ de certaines pathologies. La prévention à venir sera ciblée sur les maux endémiques de notre société – dont le tabac et l’alcool – et sur des publics spécifiques, en particulier les jeunes. La ministre propose de « s’engager envers la jeunesse, dès le plus jeune âge, donc dès l’école » et le projet de loi « permettra aux parents de choisir un médecin traitant pour leur enfant, qu’il s’agisse d’un généraliste ou d’un pédiatre. » Une disposition que le syndicat des généralistes MG France, qui a récemment consacré un colloque sur le sujet, appelait de ses vœux depuis de nombreux mois. A ce premier axe s’en ajoutent d’autres, dont la mise en place d’un service territorial de santé au public pour améliorer la prise en charge des Français. Ce service territorial qui « mettra en place une organisation accessible, lisible, compréhensible », devra viser à « faciliter la structuration territoriale des soins primaires ». Il concernera au moins cinq domaines clefs : les soins de proximité, la permanence des soins, la prévention, la santé mentale et l’accès aux soins des personnes handicapées. Pour accompagner la démarche, la ministre de la santé propose de lever les obstacles financiers, de garantir l’accès aux soins partout et de mettre en place un parcours organisé.
« Je redis ma détermination à lutter contre les barrières financières et toutes les formes de discrimination », a ajouté la ministre en rappelant son engagement de généraliser le tiers-payant à la fois pour la part correspondant à celle de l’assurance maladie et pour celle des complémentaires, avec une extension à tous les assurés d’ici 2017. « L’assurance-maladie sera pour cette première étape l’interlocuteur privilégié des médecins, comme elle l’est déjà pour la couverture médicale universelle », a-t-elle précisé en soulignant que ce tiers payant « apportera au médecin une garantie de paiement sans délai et sera simple à utiliser. »
Un tiers payant qui déprécie les actes médicaux
Reste que le projet de loi est loin de faire l’unanimité dans les rangs des syndicats médicaux qui négocient pour l’heure les conditions d’une rémunération du travail en équipe dans un cadre interprofessionnel, que la ministre souhaite également voir installer. « Le risque de transformer la carte vitale en carte de paiement est non seulement de déresponsabiliser les patients au regard du coût de leur santé, mais surtout de déprécier les actes médicaux devenus virtuellement « gratuits » », plaide la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) à l’encontre du tiers payant qui voit dans sa généralisation « une bureaucratisation de la médecine libérale ». A ses yeux le tiers payant revient à imposer une baisse tarifaire, du fait des coûts de gestion qu’il imposera aux médecins, que les centres de santé ont chiffré à 3,50 euros, rapporte toujours la CSMF. La branche généraliste du syndicat, l’UNOF considère de son côté que « la généralisation du tiers payant constitue une mesure toxique pour les finances publiques et pour celles des médecins généralistes. » Pour cette dernière « les médecins généralistes font preuve de discernement »: soit ils accordent le tiers payant à ceux qui n’entrent pas dans les critères ouvrant droit au tiers payant (AME, CMU, ACS, ALD etc.), mais qui sont en difficulté économique, ou bien « ils leur consentent des facilités de paiement, notamment en repoussant l’encaissement des chèques. » Le son de cloche est le même au Syndicat des Médecins Libéraux (SML) qui se dit cependant « favorable au principe du tiers payant, qui est un amortisseur social indispensable en période de crise », mais qui confirme être « farouchement opposé à sa généralisation ».
La face cachée du tiers payant
« Loin d’améliorer l’accès aux soins, le tiers payant généralisé aurait en effet pour conséquence de favoriser une perte de notion de la valeur de l’acte médical et d’ainsi encourager le consumérisme médical », ajoute ce dernier. Reste que cette dernière affirmation n’est à ce jour aucunement confirmée par une quelconque étude. Le CREDES qui s’est penché sur le sujet en 2000, souligne dans son étude (1) qu’on « ne peut donc vraiment parler d’un effet inflationniste (qui augmenterait tous les coûts de soins chez tous les assurés), mais plutôt d’un rattrapage par les pauvres du volume de soins que consommaient déjà les ménages non concernés par la contrainte de liquidité. » Le Collectif interassociatif sur la santé (Ciss), qui rassemble les associations de patients, indique également que « généraliser le tiers payant va effectivement entraîner une consommation de soins, mais de soins utiles et non pas une surconsommation ». La face cachée du tiers payant pourrait à cet égard être la question des dépassements d’honoraires, sur lesquels les médecins spécialistes se montrent forts discrets, sauf à dire qu’ils rejettent les accusations qui sont faites aux gros dépasseurs dans les commissions paritaires locales qui réunissent assurance-maladie et syndicats de médecins pour les analyser. Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé de Sciences Po, ne s’y trompe pas. A ses yeux, le tiers payant constitue  » un changement qui peut avoir des effets de restructuration très importants, en¬traîner un autre type de rapport entre l’hôpital et la médecine de ville et donner une visibilité nouvelle aux dépassements d’honoraires ». Dans les rangs du syndicat des généralistes MG France, favorable au tiers payant pour peu qu’il soit « simple et garanti chaque fois qu’il est nécessaire », c’est-à-dire qu’il fonctionne sans contrôle particulier des médecins, on estime que cette affaire fait aussi « beaucoup de bruit pour rien ».

Jean-Jacques Cristofari

(1) « Le tiers-payant est-il inflationniste ? Etude de l’influence du recours au tiers-payant sur la dépense de santé », Paul Dourgnon et Michel Grignon, CREDES, avril 2000.

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