Plan stratégique en santé : la nouvelle feuille de route pour la santé

Alors que la ministre de la Santé venait tout juste de présenter son « Pacte territoire-santé », le premier ministre annonce début février un « Plan stratégique en santé», pour lequel il crée un Comité des Sages. La priorité est donnée aux « parcours de santé » des patients, qui sont cependant étrangement absents de la concertation initiale.

La lutte contre la désertification médicale, en ville ou à la campagne, semblait jusqu’à une date récente la priorité de la ministre de la santé, qui, le 13 décembre dernier, annonce dans la Vienne, un plan global de lutte contre les déserts médicaux. Ce plan, dénommé « Pacte territoire-santé » propose 12 engagements et une « méthode volontariste » en vue de répondre efficacement aux inégalités d’accès aux soins qui ne cessent d’augmenter dans les régions de l’Hexagone. Auditionnée sur le sujet au Sénat en janvier, Marissol Touraine précise qu’à ce jour près de 80 départements enregistrent une baisse des effectifs des médecins généralistes et qu’il ne saurait être question de « laisser se dégrader la situation ». La coercition est exclue de la méthode, la ministre estimant qu’elle est « injuste pour les jeunes médecins » et que mieux vaut en la matière inciter que contraindre. « Après les obstacles financiers, ce sont aujourd’hui les obstacles géographiques que le gouvernement entend lever », note la ministre qui attend beaucoup de l’avenant 8 de la Convention qui vise à limiter les dépassements d’honoraires. De son côté, la Haute Assemblée propose, dans un rapport remis le 7 février (1), d’exclure purement et simplement du conventionnement par l’assurance maladie les médecins qui choisiraient de s’installer dans des zones déjà saturées. Pour les représentants de la France profonde la recette est aussi simple que radicale : il faut entraver la liberté d’installation des médecins et non les inciter à ouvrir des cabinets dans des zones sous-dotées. Appliquée en 2008 aux infirmiers, la mesure a provoqué en trois ans un bond des installations de 33 % dans les déserts médicaux. Au terme d’une analyse fine de la situation démographique des médecins, les sénateurs émettent 16 propositions « pour agir vraiment contre les déserts médicaux ». Les 13 premières mesures avancées sont de bon sens et concernent les études de médecine, la mise en œuvre d’une politique d’accès aux soins qui favorise les nouvelles formes d’exercice ou encore la réorientation des aides existantes en faveur des installations. Mais les 3 dernières vont à la fois provoquer le rejet et la colère des jeunes médecins, ainsi que des protestations dans les rangs des syndicats de praticiens libéraux. « Ni le conventionnement sélectif, ni une quelconque obligation d’exercer dans des hôpitaux où le manque de spécialistes serait reconnu, ni l’obligation d’exercer quelques années en début de carrière en zones sous-dotées, ne constituent des réponses adaptées à la mesure des problèmes que soulève la désertification médicale », note ainsi le syndicat MG France.
Vers une réforme structurelle
A Matignon, le premier Ministre, qui veut éviter de nouveaux affrontements avec le corps médical, va sortir une nouvelle arme sous forme d’un « Plan stratégique pour la Santé ». Objectif : engager une réforme structurelle de notre système de santé, en définissant notamment de manière plus claire la place de chacun dans le parcours de soins des patients. La nouvelle stratégie gouvernementale repose sur la priorité donnée à la « médecine de parcours » en organisant pour l’avenir le « parcours de soins » des patients. Cette médecine de parcours dont on comprend cependant mal qui en sera l’ordonnateur – le médecin généraliste espère l’être – devra « reposer sur la coopération des professionnels de santé », de la ville comme de l’hôpital. Un vœu émis depuis des décennies par les gouvernements successifs mais qui, faute d’une réelle coordination entre acteurs, n’a jamais trouvé de réel débouché. Mais l’objectif de Jean-Marc Ayrault, au-delà des préconisations de son plan, est sans doute ailleurs. Il vise en premier lieu à ne pas laisser repartir les dépenses à la hausse et surtout « d’assurer un retour à l’équilibre des comptes de l’assurance maladie ». En un mot de dépenser mieux ! C’est-à-dire moins. La grande réforme annoncée – sans que l’on sache si elle débouchera sur une loi – s’appuiera sur un Comité des Sages, composé de « hautes personnalités du monde de la santé et de la recherche », où ne figure qu’un seul généraliste, le Dr Pierre de Haas, par ailleurs président de la Fédération des Maisons de santé pluriprofessionnelle (FFMSP), et aucun représentant du monde des patients. Ce dont s’émeut le Collectif Interassociatif sur la Santé (CISS). Mais le second objectif du plan stratégique, dont le président de la République a tracé les contours en octobre à la Mutualité, vise à placer en quelque sorte le ministère de la Santé sous tutelle de « sages » qui auront leurs entrées tant à Matignon qu’à l’Elysée d’où se pilotera effectivement la politique de santé.
L’urgence de généraliser une « médecine de parcours ».
Cette dernière vient de trouver de nouvelles sources d’inspiration dans le dernier rapport de la Cour des Comptes, dont un chapitre (2) est spécifiquement dédié à cette médecine de parcours chère au premier Ministre. La Cour souligne ainsi que la loi du 13 août 2004 portait en elle la volonté de mieux organiser les soins en pilotant mieux le système de santé. Elle créait ainsi le « médecin traitant », qui devait se voir « confier un rôle central dans l’orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de soins ». La convention médicale de janvier 2005, puis celle de juillet 2011, avec la création du médecin traitant devaient permettre d’orienter le patient dans le système de soins, contribuer à la protocolisation des soins de longue durée en concertation avec les autres intervenants, en un mot favoriser la coordination entre acteurs et organiser un parcours de soins coordonnés. Mais les dépassements autorisés viendront, note la Cour, promouvoir une sorte de contournement du parcours de soins coordonnés et le parcours de soins restera essentiellement un parcours « tarifaire ». « Huit ans plus tard, conclut la rue Cambon, le vieillissement de la population, le développement des pathologies chroniques et l’évolution de la démographie médicale rendent encore plus aiguë la nécessité de généraliser une « médecine de parcours ». » Son message a été entendu par le gouvernement. Il reste désormais à mettre en œuvre un parcours de soins à la hauteur de ses ambitions !

Jean-Jacques Cristofari

(1) « Déserts médicaux : agir vraiment », rapport du groupe de travail placé sous la présidence de Jean-Luc Fichet
(2) « Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés : une réforme inaboutie »

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