Loi de santé : adoptée, mais pas par tous

Loi de santé : adoptée, mais pas par tous

Le projet de loi de modernisation du système de santé a été adopté définitivement par le parlement le 1er décembre dernier. Dotée de 57 articles, la loi institutionnalise la généralisation du tiers payant. Une mesure phare qui devra encore passer l’épreuve de sa pratique et de son acceptation par les médecins libéraux.

C’est fait ! Lancé en septembre 2013, le projet de loi de santé aura traversé bien des épreuves, des obstacles et surmonté de nombreuses réticences jusqu’à son adoption définitive par les députés en ce début décembre. Le projet de refonte de notre système de santé vise à faire de la prévention une priorité et d’adapter notre système de santé aux besoins de santé de nos concitoyens, en particulier aux mutations en cours, selon les propos de celle qui aura porté sans grande conviction cette pénultième réforme de la santé. Car 2009 n’est pas si loin et la loi Hôpitaux, Patients, Santé et Territoires (HPST), adoptée par la précédente législature, n’aura pas encore produit tous ses effets. Alors que le texte de 2009 est analysé par les experts de la santé comme portant une réforme de la « gouvernance » du système de santé français – liée à la suppression d’un bon nombre d’échelons administratifs en charge de l’administration la santé -, les professionnels de santé – au moins pour les plus « réformateurs » d’entre eux – espéraient cette fois une réforme « structurelle » ou « organisationnelle » du système de santé. Il n’en sera rien. L’hôpital continuera d’absorber l’essentiel des moyens et la ville devra subir l’externalisation de ses coûts au nom d’un « virage ambulatoire » qui ne concernera le dit secteur ambulatoire que pour les tâches dont souhaite se débarrasser le secteur hospitalier. Ce dernier attendait la fin de la dictature de la tarification à l’acte qui le condamne à une infernale course aux résultats. Il n’en sera rien non plus. Quant au secteur ambulatoire, en particulier le secteur des soins primaires, assurés par un peu moins de 50 000 médecins généralistes, il ne bénéficiera d’aucun investissement particulier, alors même que sa démographie est en chute libre et que les trous se multiplient dans la couverture sanitaire de la population. Il s’agissait pourtant, selon les propres termes de Marisol Touraine « d’Innover dans l’organisation des soins, en passant d’un système cloisonné, trop centré sur l’hôpital, à une médecine de parcours et de proximité, organisée autour du patient. » Le parcours deviendra dans les faits un parcours du combattant pour trouver un généraliste, un ophtalmo ou un dermatologue. La proximité s’élargira à la commune la plus proche du lieu abandonné par le médecin retraité ou au quartier qui n’est pas délaissé par un généraliste en limite de burn-out. Quant à l’organisation autour du patient, elle deviendra l’apanage des maisons et pôles de santé pluri-professionnels qui attirent les jeunes générations de professionnels de santé, mais qui n’en concernent toujours que 10 à 15 % d’entre eux à ce jour.

Un marqueur de toutes les oppositions
Certes, la loi va permettre aux parents de choisir un médecin-traitant, pédiatre ou généraliste, pour leurs enfants. Elle propose aussi de s’attaquer aux principaux risques pour la santé : le tabac, l’alcool, l’obésité et le diabète. De plus et « pour renforcer l’efficacité de ses structures administratives », la France sera dotée d’un Institut national de prévention, de veille et d’intervention en santé publique, né de la fusion de l’INPES, de l’InVS et de l’EPRUS. Mais sera-t-il possible de mener dans le proche avenir autant d’actions de santé publique sans doter les soins primaires de moyens à la hauteur des ambitions affichées ? La réponse tient en une formule emblématique : « Les Français n’auront plus à payer avant de se faire rembourser. » Le tiers payant voté en avril 2015, « gage de sécurité pour les usagers et d’efficacité pour les professionnels de santé », devra être généralisé d’ici la fin 2017, après avoir été mis en place pour les bénéficiaires de l’ACS. Personne pour l’heure ne sait réellement comment la mesure sera mise en oeuvre au plan technique et comment l’assurance obligatoire – chargée d’unifier les flux de paiement – s’accordera avec les assureurs complémentaires. « Les médecins disposeront de temps pour s’approprier le dispositif, et dès lors qu’il est simple et sans délai de paiement, le tiers payant s’imposera rapidement comme une évidence, » précise à son égard Marisol Touraine avec un volontarisme détonnant. Une garantie de paiement aux professionnels sera même inscrite dans la loi, de 7 jours maximum pour les feuilles de soins électroniques. Dans les rangs des seuls bénéficiaires de l’ACS, la mesure ne semble pas avoir réellement obtenu le succès attendu. Les médecins libéraux ont, de leur côté, fait de ce « marqueur social » qu’est le tiers payant le marqueur de toutes leurs oppositions à la loi de santé. Le 13 novembre, jour tragique pour notre pays, devait constituer le point d’orgue de leur opposition et manifestations, que les syndicats de médecins ont décidé de reporter à plus tard. La Grande Conférence de la Santé qui se tiendra en février 2016  devrait préciser quel est l’avenir du métier médical et quel est celui du mode d’exercice libéral. Sans attendre l’Ordre des Médecins a d’ores et déjà lancé sa propre grande consultation nationale. En attendant, en cette fin d’année chacun campe sur ses positions : les médecins comme la ministre de la Santé, que l’on dit sur le proche départ, mais qui aura réussi à faire passer sa loi. Permettra-t-elle de réformer en profondeur un système de santé que l’OCDE (1) vient de juger sévèrement quant à ses performances ? Plus personne ne se risque à faire de pronostic en la matière.

Jean-Jacques Cristofari

(1) Panorama de la Santé 2015 : http://www.oecd.org/fr/france/Panorama-de-la-sant%C3%A9-2015-Principaux-r%C3%A9sultats-FRANCE.pdf

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