Les complémentaires face à la tempête réglementaire

Les complémentaires face à la tempête réglementaire

Une récente conférence organisée le 3 juin par Viamedis Santé Agilis a permis d’aborder les nouvelles obligations réglementaires face auxquelles se trouvent aujourd’hui les complémentaires santé. Des obligations qui leur imposeront de faire évoluer la gestion de ces dernières. Pour l’heure, les organismes attendent surtout la parution des textes qui régiront leurs nouvelles activités.

Parties prenantes du financement du système de santé, les complémentaires santé ont vu, avec les années, leur part augmenter dans la prise en charge des prestations maladie (+ 1,3 % entre 2000 et 2012). Elles se trouvent aujourd’hui face à des exigences de qualité de plus en plus complexes.  Elles sont également en prise avec des pressions très fortes sur les coûts avec des obligations légales de plus en plus serrées (affichage des frais, des garanties, appel à la concurrence pour les ACS), dans un contexte concurrentiel où les frais de gestion pèsent lourd. « On est passé de la différenciation par la rapidité de remboursement, au tiers payant généralisé et maintenant à l’information en temps réel partout et tout le temps sur les remboursements et les garanties », a expliqué Josette Guéniau, conseil expert en assurance prévoyance et santé – associée fondatrice JGSC. De nouvelles batailles commerciales se profilent à l’horizon 2016 autour de la généralisation de la couverture obligatoire santé à tous les salariés (ANI), autour du contrat responsable –  pour lequel on attend un décret – ou encore de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) dont le projet de décret a été mis en ligne sur le portail internet de la sécurité sociale (1).
Une ACS aux coûts de gestion écrasés
400 organismes gèrent aujourd’hui la complémentaire santé. A compter du 1er janvier prochain, seuls une quinzaine d’opérateurs devraient être sélectionnés et proposer des contrats bénéficiant de l’ACS. Le cahier des charges devrait porter notamment sur 3 niveaux de garanties, un niveau de tarif très bas et des solutions adaptées à la population cible. « Existe-t-il un business de l’ACS ? Est-ce un marché rentable ? », interroge à son sujet Xavier Toulon, Associé fondateur chez Merypta Conseil et auteur du livre « Complémentaires santé. Il va falloir assurer ! » (2) « Les coûts techniques vont être approchés à minima, les coûts de gestion et d’acquisition vont être écrasés. S’attaquer à ce marché de manière rentable dépendra de la capacité de vendre et de gérer des coûts minimum », ajoute le consultant pour qui seuls des coûts de distribution et de gestion très bas la rendront possible. « Une gestion du risque optimisée sera également un avantage certain ».
Un panier de soins minimal
Pour l’heure, une consultation publique a été ouverte jusqu’au vendredi 20 juin sur le projet de décret précisant la procédure de sélection et les niveaux de garantie proposés par les organismes d’assurance maladie complémentaires dans leurs contrats éligibles à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). La procédure « vise à sélectionner des contrats offrant, au meilleur prix, des garanties au moins aussi favorables que celles prévues » dans le cahier des charges des contrats responsables. Elle est régie par des dispositions définies par décret en Conseil d’Etat, « dans le respect des principes de transparence, d’objectivité et de non-discrimination ».
Le projet de décret fixe le panier de soins minimal qui devra être pris en charge par les contrats, classés en trois catégories (A, B et C) en fonction du degré de couverture de l’offre. Figurent dans ce panier de soins : la prise en charge du ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier et les frais excédant la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire sur l’optique, les soins dentaires ou les prothèses auditives dans certaines limites. Les honoraires des chirurgiens-dentistes pourront être pris en charge à 125 %, 225 % ou 300 % du tarif de responsabilité, en fonction du contrat, pour les actes d’orthopédie dento-faciale et les soins prothétiques. 3,55 millions de personnes sont au total concernées par l’ACS, selon l’étude d’impact de la LFSS 2014. Le 12 juin dernier, Etienne Caniard, président de la Mutualité Française a appelé les mutualistes à participer activement à la consultation publique sur la sélection des contrats éligibles à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). « Notre objectif est d’améliorer ce dispositif pour accroître le nombre de bénéficiaires », a fait savoir le président.

Jean-Jacques Cristofari

(1) http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/projet_decret_concurrence.pdf
(2) Editions Tribune Santé, 2012

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