Les complémentaires face à la tempête réglementaire

Une conférence organisée le 3 juin par Viamedis Santé Agilis a permis d’aborder les nouvelles obligations réglementaires face auxquelles se trouvent aujourd’hui les complémentaires santé. Des obligations qui leur imposeront de faire évoluer la gestion de ces dernières. La généralisation du tiers payant auprès des médecins traitants pour l’ensemble des assurés sociaux fait partie des nouvelles contraintes.

Annoncée en expérimentation avec l’ACS à compter de 2015, pendant une durée de deux ans avant une extension, dès 2017, à l’ensemble des soins de ville, la généralisation du tiers payant (TP) figure au calendrier de la Stratégie nationale de santé du gouvernement. « Les médecins lui sont très hostiles  et ont compris qu’il s’agissait bien d’un processus de contrôle sur leurs honoraires », explique Josette Guéniau, conseil expert en assurance prévoyance et santé – associée fondatrice JGSC. « Ils ont subi la ceinture avec le contrat responsable. Voici les bretelles avec le tiers payant généralisé ».
Ménage à trois
Plusieurs scénarii s’opposent pour l’heure en vue de la mise en place de cette généralisation du TP, dont on sait cependant qu’elle doit être « simple et sécurisée » dans son application pour les professionnels de santé, comme pour les assurés. Le premier scénario est celui qui fait abstraction des complémentaires santé, avec un régime obligatoire qui s’occupe de tout, informe l’assuré et paye les médecins. Il a la préférence des médecins, qui n’ont qu’un seul acteur face à eux et l’assurance d’être payés par un décompte commun AMO/AMC. Le 2ème scénario fait intervenir les complémentaires santé, qui payent les médecins.  « Ce compromis ne satisfait aucune des parties, poursuit Josette Guéniau. Le médecin n’est pas sûr d’être payé, la complémentaire reste « derrière la sécurité sociale », même si elle paye directement le médecin et continue à maîtriser l’information du remboursement vis-à-vis de l’assuré (contrairement au scénario 1). Mais il ne satisfait pas réellement non plus les organismes complémentaires qui attendent de recevoir l’information du régime obligatoire pour payer les médecins. Enfin, avec le 3ème scénario, les complémentaires reçoivent directement, par flux éclaté, l’information du médecin qu’elles payent directement. L’assurance-maladie reçoit directement le flux qui la concerne. « Ce scénario, revendiqué par les complémentaires, car il leur laisse la maîtrise des flux d’information entrant, sortant et des flux financiers, est une solution honnie des médecins, qui la jugent trop complexe et non sécurisante en matière de règlement », conclut la consultante.
La ministre de la santé, qui a confié, en février dernier, à un comité d’orientation sur le tiers payant la mission d’accompagner les choix stratégiques et techniques qui seront faits dans les prochains mois, doit encore préciser à travers sa loi de Santé quel scénario elle entend privilégier.

Jean-Jacques Cristofari

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