La Cour des Comptes veut mettre la santé à la diète

La Cour des Comptes veut mettre la santé à la diète

La Cour des Comptes a réalisé un audit des finances publiques, publié en juin dans le cadre de son rapport annuel sur la situation et les perspectives des finances publiques. Elle y développe son plan de rigueur pour la santé.

L’audit de la Cour des Comptes (1) a largement inspiré la récente note du Conseil d’analyse économique sur "quelle stratégie pour les dépenses publiques ?" dont nous avons récemment rendu compte sur notre site Internet (2). Il souligne que, du fait de la lenteur de la réduction des déficits publics, la situation de la France est loin d’être assainie sur le terrain des finances publiques. Pire, "la France ne dispose toujours pas de marges budgétaires suffisantes pour faire face à un éventuel choc conjoncturel défavorable, souligne la rue Cambon ; avec une dette élevée et qui continue d’augmenter, le déficit public est de plus en plus sensible à l’évolution des taux d’intérêt." Aussi la Cour des Comptes invite-t-elle le gouvernement à faire des progrès "pour garantir la sincérité des projets de loi de finances adressés au Parlement et des programmes de stabilité soumis à l’examen de la Commission et du Conseil européens". Car trop de pratiques passées et récurrentes de sous-budgétisations ont affecté cette sincérité et ont conduit à des gels massifs de crédits qui ont contrarié les gestionnaires. Au total, faute de nouvelles mesures de redressement, le déficit pourrait atteindre 3,2 % du PIB en 2017, soit plus que les 2,8 points de PIB fixée par le Programme de stabilité du mois d’avril. Conclusion : "un effort d’économies sans précédent sera nécessaire pour réduire le déficit public de 0,5 point en 2018". Les administrations de la Sécu, qui supporte 10 % de la dette totale de la France, sont invitées à reconsidérer leurs dépenses.

Revoir l’organisation du système de santé

Cet effort, exigé de l’Etat et des collectivités territoriales, sera donc demandé aux administrations de Sécurité sociale et le prochain Projet de loi de financement de la sécu (PLFSS) pour 2018 n’échappera donc pas à la quête d’économies nouvelles. Celle-ci a déjà été anticipée par la CNAM elle-même (3). Une Assurance-maladie qui est en déficit depuis 1989. L’année 2016 n’a pas échappé à la règle avec un trou de 4,8 milliards d’euros sur les 7,8 milliards de déficit de la Sécu. "Dans un contexte marqué par le vieillissement de la population et des innovations thérapeutiques nombreuses et coûteuses, une maîtrise plus rigoureuse et plus active de la dynamique des dépenses de santé est indispensable au maintien d’un haut niveau de protection", martèle la Cour, qui vise tout à la fois l’organisation du système de santé, la prescription et la tarification des soins et des biens de santé.
L’hôpital, qui pèse 35 % de la dépense de santé, doit voir son offre reconfigurée : "La réalisation de gains d’efficience doit ainsi être un objectif prioritaire des nouveaux groupements hospitaliers de territoire (GHT), instaurés en 2016." Du côté des soins de ville, la Cour va plus loin encore et propose, au grand dam des professionnels de santé libéraux, "de généraliser une procédure de conventionnement sélectif dans les zones sur-dotées" et donner une place accrue à des accords multi-professionnels qui soient de nature à « mieux structurer et coordonner les soins de premier recours ».
Diverses prises en charge devront également être améliorées, ajoute la rue Cambon. Elle suggère ainsi "d’abaisser les tarifs de l’ensemble des actes de chirurgie conventionnelle auxquels ceux de chirurgie ambulatoire devraient se substituer". Le tout permettrait une économie de l’ordre de 600 millions. Les prescriptions hospitalières réalisées à l’hôpital ou en ville (27,4 milliards en 2014) sont également visées. De même les transports sanitaires générés par l’hôpital (1,6 milliards d’euros sur 4,2 milliards dépensés par la CNAM) ou encore les séances de dialyse (3,6 milliards).

Changer le mode de prise en charge des ALD

La Cour s’intéresse également de très près au coût des affections de longue durée pour lesquelles les assurés concernés bénéficient d’une prise en charge intégrale des tickets modérateurs afférents aux dépenses liées à ces pathologies (30 au total). Elle recommande dans ce cadre une mesure qui ne sera pas non plus du goût des médecins libéraux : soit celle de remplacer le paiement à l’acte des consultations médicales par un forfait global de rémunération de la prise en charge des patients en ALD. Le forfait serait alors modulé en fonction de leur âge, de l’avancement de leur pathologie et de leur autonomie. Sans évoquer le mot qui fâche de capitation, elle suggère encore d’instaurer "des enveloppes forfaitaires modulées en fonction de la situation des patients, couvrant l’ensemble des dépenses de ville du parcours de soins, comme cela se pratique outre-Rhin".

Inciter ou contraindre

Enfin, le catalogue de la maîtrise des dépenses de la rue Cambon inclut également les soins infirmiers et de kiné (10 milliards en 2015), qu’elle invite à contrôler davantage, ainsi que les dépenses en médicaments génériques, dont les prix pourraient être à nouveau baissés pour mieux rémunérer les circuits de distribution (officines et grossistes). Elle vise également les dépenses liées aux dispositifs médicaux (8,5 milliards en 2015) dont les prix et tarifs pourraient également être revus à la baisse, l’imagerie médicale (6 milliards), "insuffisamment régulée", ou encore la biologie médicale des laboratoires privés (3,4 milliards). Enfin, elle invite l’Assurance-maladie à inciter les médecins de ville à moins prescrire d’arrêts de travail (7,4 milliards) et au besoin de cibler les gros prescripteurs. L’ensemble de ces mesures devraient générer des économies dont le montant global est estimé à 12,9 milliards d’euros par la Cour des Comptes, à rapporter aux 50 milliards du programme d’économies avancé par le gouvernement. La Cour, entre les incitations et les contraintes, s’en remettra in fine à la CNAM et plus largement aux députés qui devront rendre leur copie pour l’élaboration du prochain PLFSS. De quoi provoquer autant de levée de bouclier dans les rangs des acteurs de la santé.

Jean-Jacques Cristofari

(1) « La situation et les perspectives des finances publiques » Audit de la Cour des Comptes, juin 2017
(2) Sécurité sociale : faut-il supprimer les mutuelles ?
(3) Cf. « La CNAMTS sort son nouveau plan d’économies »

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