La Cour des Comptes invite à repenser l’organisation de l’assurance maladie

La Cour des Comptes invite à repenser l’organisation de l’assurance maladie

La Cour des Comptes vient de s’exprimer pour la première fois sur l’avenir de l’assurance-maladie. Elle propose des pistes susceptibles de réguler les dépenses de santé et émet sept recommandations pour réformer notre système de santé.

L’espérance de vie des Français est une des meilleurs d’Europe, la France se classant au 3è rang derrière l’Espagne et l’Italie. Ce résultat confirme la bonne santé de notre système de soins, mais il ne doit pas être l’arbre qui cache la forêt, indique la Cour des Comptes dans son dernier rapport sur l’avenir de l’assurance-maladie (1). Car « Les obstacles rencontrés par les usagers pour avoir un accès effectif à des soins sûrs et de qualité se sont accentués », nous explique cette dernière. En cause, une mauvaise répartition des médecins sur le territoire national, accompagnée d’une augmentation du niveau et de la proportion des services conditionnés à des dépassements tarifaires. En un mot, si le bilan reste positif, il est acquis « au prix de dépenses très élevées ». Rapportées au PIB, ces dernières avoisinent les 11 %, ce qui nous place également au 3è rang, mondial cette fois, derrière les Etats-Unis (17 %) et la Suisse (12,5 %).

Pour l’avenir, la rue Cambon dresse une fois encore les obstacles auxquels notre système de santé doit faire face. Parmi ceux-ci, le coût des maladies chroniques, en forte progression et qui touchent 15 millions de nos concitoyens. Sans compter les coûts induits par le vieillissement de la population, qui pèseront pour 26 % des dépenses de santé en 2050, contre 17 % à ce jour. « Toutes les projections à long terme des dépenses de santé (…) annoncent en conséquence un net accroissement de leur niveau dans les dix, vingt ou trente ans qui viennent », souligne le rapport.

Revoir la maîtrise des dépenses

Pour y faire face, la Cour des Comptes invite à réguler les dépenses, notamment par l’Objectif national des dépenses d’assurance-maladie (ONDAM), dont le niveau avait baissé jusqu’à 1,8 % mais qui est autorisé à remonter l’an prochain (à 2,3 %). Du coup, sa crédibilité s’en trouve affectée, du fait d’un instrument qui « n’a pas été conforté par une règle de l’équilibre des comptes de la branche maladie », pas plus qu’il ne l’a été par « des objectifs de réaménagement structurel du système de soins ».

Pour remédier à ces défauts, la Cour suggère de reconsidérer les modalités du parcours de soins des patients ainsi que la coordination entre professionnels de santé. Cette dernière se heurte notamment « aux retards considérables du dossier médical partagé ». Les conventions signées avec les médecins produisent de leur côté des résultats insuffisants, voir des échecs, tels que les dépassements d’honoraires. « Elles ont conduit à une sédimentation des avantages accordés à chaque profession, sans accompagner le développement des approches transversales pluri-professionnelles, pourtant au coeur des réorganisations de l’offre de soins », estime à ce sujet le rapport. Aussi la rue Cambon propose-t-elle de reconsidérer la question de l’installation des médecins – en imposant un conventionnement sélectif - et celle des dépassements d’honoraires – en les plafonnant - en fonction des besoins de santé. Elle propose également de restructurer l’offre de soins hospitalière en renforçant les moyens d’action des Agences régionales de santé (ARS).

Des transferts coûteux vers les AMC

Le rapport de la Cour des Comptes analyse également l’érosion de la couverture maladie obligatoire et déplore les transferts progressifs vers l’assurance maladie complémentaire, encouragés par des dispositifs coûteux, qu’elle a estimé à 3,6 milliards d’euros en 2016. « La prise en charge des dépassements tarifaires leur est [aux AMC] par définition réservée, ce qui a permis de contenir l’augmentation des restes à charge pour les assurés, mais a aussi pu alimenter leur dynamisme », martèle le rapport.

Autant de raisons qui militent en faveur d’une réorganisation même de l’assurance maladie qui doit « être repensée pour la rendre plus lisible et plus efficace en recherchant une meilleure articulation entre l’assurance obligatoire et les assurances complémentaires ». Trois scénarii sont ainsi avancés : simplifier l’existant, mieux répartir les domaines de soins entre les différents dispositifs de couverture ou mettre en place un « bouclier sanitaire ». Avec ce dernier, les dépenses de santé financées par l’AMO et les AMC seraient prises en charge à 100 % au-delà d’un certain seuil, à l’exception des dépassements d’honoraires. Enfin, les modes de rémunérations de l’hôpital comme des praticiens doivent être revus. Les premiers – tarification à l’activité – comme les seconds – tarification à l’acte – sont jugés inadaptés et inflationnistes. « Des réformes profondes doivent donc encore être conduites en vue de maîtriser les volumes et d’orienter les actes vers la qualité et l’efficience. » Au total, la Cour des Comptes émet sept recommandations. Il reste désormais à savoir lesquelles seront retenues par les autorités de santé. Les représentants des syndicats de médecins, dont la CSMF, ont déjà opposé une fin de non recevoir.

Jean-Jacques Cristofari

(1) « L’avenir de l’assurance-maladie. Assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs », décembre 2017

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