Financer les restes à charge par des sur-complémentaires ?

Financer les restes à charge par des sur-complémentaires ?

Alors que le gouvernement annonce une augmentation de la prise en charge des dépenses de santé par la Sécu, une récente étude de l’IRDES affirme que les restes à charge des assurés demeurent élevés. Le gouvernement pourrait encourager le recours aux sur-complémentaires.

Malgré divers dispositifs mis en place des dernières années – prise en charge à 100 % du ticket modérateur pour les ALD, CMU-C, ACS, contrats responsables – « les montants de restes à charge des assurés et leur concentration questionnent le système actuel de financement des soins », indique une récente étude conduite par l’IRDES (1). Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (Hcaam) s’est récemment penché sur la composition des restes à charge, en les étudiant par poste de soins et selon le statut en ALD ou non des individus. D’autres études, menées notamment à partir de l’enquête santé et protection sociale (ESPS) de 2010 ont permis d’analyser les 10 % d’individus qui supportent les restes à charge les plus élevés. Ces derniers s’élèvent en moyenne à 1914 euros, répartis en 1620 euros pour les soins ambulatoires (dont 492 euros pour le dentaire, 273 euros pour les médicaments et 268 euros pour l’optique) et 294 euros pour les soins hospitaliers. A eux seuls, les postes «omnipraticiens», «spécialistes» et «pharmacie» représentent le tiers des restes à charge des soins ambulatoires des individus ciblés. « La variabilité des restes à charge dans cette population reste relativement importante et liée aux postes de soins », note l’IRDES. Ainsi 10 % d’entre eux supportent des restes à charge de plus de 3 090 euros alors que plus de la moitié a un reste à charge nul sur les postes «dentaire», «optique», «transports», «urgences» et «hôpital». Dans cette même population étudiée, 10 % des individus ont un reste à charge supérieur à 629 euros sur le poste «pharmacie», à 396 euros sur le poste «spécialistes», à 1602 euros sur le poste «dentaire» ou encore supérieur à 972 euros sur le poste «hôpital».

L’étude précitée va également plus loin et dégage des profils d’individus qui supportent des restes à charge élevés. Dans le groupe qui rassemble les malades chroniques traités principalement en ambulatoire (26 % de la population étudiée), les restes à charge (1942 euros en moyenne en 2010) sont les plus élevés sur les postes de soins des médecins, de la pharmacie, de la biologie et des auxiliaires médicaux. 41 % des individus de cette classe (versus 14 % dans la population étudiée) ont des restes à charge en dépassements de médecins spécialistes supérieurs à 144 euros. Ils sont majoritairement (72 %) couverts par une complémentaire santé individuelle. Les restes à charge de ces individus ont diminué dans le temps pour atteindre 1458 euros en moyenne en 2012. Le groupe des actifs consommant des soins dentaires (24 % de la population étudiée) ont des restes à charge tout aussi élevés : 1920 euros en moyenne, dont 67 % en dentaire. Cette somme tombe à 626 euros en 2012. Celui des malades hospitalisés (12 %) a, en 2010, les restes à charge les plus élevés, avec 2314 euros en moyenne, dont la moitié est liée à une hospitalisation en secteur public. Enfin, le dernier profil que dégage l’étude concerne les seniors non hospitalisés, dont les restes à charge sont en moyenne de 1755 euros en 2010, expliqué par les postes optique, matériels et prothèses. Leur âge (plus de 60 ans pour 57 %) et leur recours fréquent aux médecins entrainent des tickets modérateurs plus élevés que la moyenne sur les postes ambulatoires, en particulier dans l’optique où les restes à charge liés aux dépassements sont supérieurs à 550 euros pour 40 % d’entre eux. Si en 2012, leurs restes à charge ont diminué (à 1043 euros), un tiers des individus de ce dernier groupe conserve des participations élevées, note encore l’IRDES.

Des tarifs raisonnables
Face à ce constat, la ministre de la Santé vient d’évoquer une amélioration de la prise en charge des Français. « La prise en charge solidaire est passée de 77,2 % en 2011 à 78 % en 2014 », note son communiqué de presse du 16 août dernier. « Dans le même temps, la part à la charge des ménages, après intervention de l’assurance maladie et des complémentaires, a diminué : elle est passée de 9,1 % en 2011 à 8,5 % en 2014 ». La ministre note également une « baisse des dépassements d’honoraires » : de 38 % en 2000, le dépassement moyen est passé à 53 % après avoir atteint 56 % en 2011. De fait, la hausse est bien de 15 % depuis 16 ans. Désireuse de limiter « l’escalade de certains tarifs », Marisol Touraine encourage également les assureurs complémentaires à « limiter les prises en charge les plus élevées ». « 12 % des assurés paient des dépassements allant au-delà des plafonds de remboursements encadrés, c’est-à-dire qu’ils payent des soins à des tarifs qui sont 2, 3 voire 4 fois ceux de l’assurance maladie ». Dans ce contexte, la ministre en appelle à des « tarifs raisonnables et adaptés ». Sont ciblés : ceux qui ont des revenus élevés et qui voudraient être mieux remboursés. L’avertissement est on ne peut plus clair : ceux qui veulent être mieux remboursés à l’avenir devront faire appel à des sur-complémentaires !

Jean-Jacques Cristofari

(1) « Restes à charge élevés : profils d’assurés et persistance dans le temps », IRDES, n°217, avril 2016.

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