Dépassements d’honoraires : les médecins se rebiffent, la Mutualité réplique

Dépassements d’honoraires : les médecins se rebiffent, la Mutualité réplique

L’avenant n°8, signé fin octobre entre l’assurance-maladie et les syndicats de médecins libéraux, devait régler la question des dépassements d’honoraires et permettre d’améliorer l’accès aux soins des patients. Mais la commande estivale de la nouvelle ministre de la Santé a relancé la contestation et de nouvelles polémiques sur le secteur mutualiste, accusé de vouloir « privatiser » la santé.

L’accord bouclé le 25 octobre entre trois syndicats de médecins (CSMF, SML et MG France) et l’assurance-maladie à la demande de Marissol Touraine, ministre de la Santé, devrait mettre un terme à la question des dépassements abusifs pratiqués par une minorité de médecins, en sanctionnant ceux qui appliqueraient plus de 150 % du tarif de la Sécu. Mais il a aussi pour principale vertu de sanctuariser une pratique qui, bon an mal coûte quelque 2,5 milliards d’euros en restes à charge aux Français, dont un bon tiers est pris en charge pour ceux qui disposent d’une mutuelle. Cependant ce seuil fixé par les négociateurs ne restera qu’un simple « repère », l’application de ce plafond pouvant être différenciée, selon divers critères, « à titre dérogatoire » et pour « certaines zones géographiques limitées ». Pratiqués par les médecins en secteur 2 (soit 45 % des spécialistes et 6 % des généralistes), les dépassements d’honoraires (au taux moyen de 56 %) perturbent de longue date le jeu conventionnel, les médecins libéraux estimant qu’ils ne sont que la conséquence d’un trop long blocage des honoraires conventionnels stricts, maintenus à des niveaux trop faibles face à la hausse des charges des cabinets et aux investissements que certaines spécialités doivent y réaliser.
Pour l’assurance-maladie, ils constituaient jusqu’à ce jour une merveilleuse soupape permettant aux médecins d’augmenter leurs revenus sans que cette dernière ait à revaloriser les actes cliniques ou techniques et donc à laisser filer les déficits vers de nouveaux abysses. L’accord du mois d’octobre octroie cependant quelques revalorisations tarifaires pour tous les praticiens contre une baisse, inscrite dans le PLFSS pour 2013, des tarifs des radiologues, qui génèrera 210 millions d’économies pour la Sécu. Quant aux médecins du secteur 2, outre le plafonnement précité des dépassements, ils devront appliquer des tarifs opposables pour les ayant-droits à l’assurance complémentaire santé (ACS), en plus des AMU, AME, urgences et AT. Enfin, dans la continuité d’une pratique conventionnelle désormais assez classique, les médecins du premier recours bénéficieront de nouvelles rémunérations « forfaitaires » (forfait médecin traitant généralisé à tous les patients hors ALD, forfait pour la prise en charge des plus de 85 ans en 2013 et des plus de 80 ans en 2014). De nouvelles négociations devraient être ouvertes d’ici le 1er avril 2013, afin de « généraliser progressivement les forfaits et prévoir leur valorisation », selon un calendrier à définir.
Les dépassements encadrés par un nouveau contrat
Reste que cette belle architecture construite par les représentants des médecins et l’assurance-maladie ne fait pas l’affaire des plus libéraux des praticiens, et en particulier des spécialistes qui tirent les plus grands bénéfices des dépassements. Ces derniers n’ont pas vu d’un œil très favorable l’émergence de « contrats d’accès aux soins », destinés aux médecins du secteur 2 ainsi qu’aux anciens chefs de cliniques bloqués en secteur 1, invités à limiter leur taux de dépassement à 100 %. Ce contrat qui élargit également le champ des tarifs opposables que le praticien s’engage à respecter pour les patients modestes (en situation d’urgence, patients en CMU-C ou encore 876 000 personnes ayant demandé de l’aide pour accéder à l’Assurance Complémentaire Santé), constitue un sorte de cheval de Troie dans un secteur davantage habitué à gérer sa liberté tarifaire que les contraintes de la crise. S’il offre un meilleur remboursement pour les patients, il accorde aussi aux médecins qui dépassent une prise en charge par la CNAM des cotisations sociales pour la part des actes réalisés aux tarifs opposables. A la condition toutefois qu’un tiers des médecins concernés optent pour ce contrat d’accès aux soins (CAS). Ce qui n’est pas nécessairement le vœu des plus avant-gardistes du dépassement. Les organismes du régime complémentaire se sont, dans ce cadre, engagés à « participer au développement des nouveaux modes de rémunération » et surtout à rembourser en priorité les dépassements des CAS quand le contrat le prévoit.
Un débat instrumentalisé
Cet accompagnement va de pair avec le souhait des mutuelles du code de la Mutualité de mettre en place des réseaux de soins, à l’instar de ce que font déjà les assureurs et les institutions de prévoyance. La proposition de loi n°296 déposée à cet effet en octobre par le groupe socialiste aura eu pour effet de mettre une fois encore le feu aux poudres, les internes, chefs de clinique et syndicats médicaux de spécialistes considérant qu’elle ouvrait la voie à la « privatisation de la santé ». « Il s’agit d’inscrire dans le code de la mutualité une situation de fait puisqu’aujourd’hui, 60 % des chirurgiens dentistes ont décidé de se conventionner avec des organismes complémentaires. Nous voulons mettre tous les organismes complémentaires sur un plan d’égalité », note sur la question Richard Ferrand, un des auteurs du texte sur le site Egora.fr. « Il n’est pas anormal que les principaux financeurs qui solvabilisent les soins de nos concitoyens demandent à pouvoir passer des conventions avec les professionnels ». Mais la simple idée que les réseaux de soins mutualistes puissent mettre le pied dans le secteur de la médecine libérale, en lui demandant de s’accréditer auprès d’eux pour que leurs patients soient mieux remboursés, constituerait pour les médecins libéraux l’ultime provocation du moment. « Mieux vaut une économie sécurisée qu’une économie non régulée », leur répond toutefois le député. Pour tenter de mettre un terme aux polémiques et calmer les jeunes internes en grève, la ministre de la Santé a demandé le 19 novembre que la proposition de loi soit entièrement réécrite, ce qui a été fait. Fin novembre, l’idée d’un conventionnement entre organismes complémentaires et médecins libéraux a ainsi fait un pas de géant dans les tribunes du Parlement. Mais il n’est pas certain que dans les rangs des uns et des autres, il en soit fait la même interprétation, les médecins craignant des réseaux de soins fermés et de remboursements différenciés aux patients. La Mutualité française s’est de son côté inquiétée de « l’instrumentalisation du débat », estimant ne pas pouvoir accepter « de limitation à la liberté contractuelle, seule de nature à faciliter l’accès des français à des soins de qualité à un coût maîtrisé ». Un objectif qui redeviendra, à n’en pas douter, une question centrale très rapidement.

Jean-Jacques Cristofari

Cet article a été publié dans Actualité, Dossiers thématiques.