Budget de la santé bouclé avec un tiers payant neutralisé

Budget de la santé bouclé avec un tiers payant neutralisé

Le projet de loi de financement de la Sécu (PLFSS) pour 2018 poursuit sa navette vers le Sénat avant son adoption définitive par les députés. Ces derniers ont placé le tiers payant généralisé sur une voie de garage.

Le 15 novembre, le Sénat examinera à son tour le PLFSS pour 2018, adopté le 31 octobre en 1ère lecture par l’Assemblée nationale, par 354 voix pour contre 192, sur l’ensemble des suffrages exprimés. Le texte valide la suppression de certaines cotisations sociales salariales (3,15 %) et leur remplacement par une hausse de la CSG, qui rapportera à l’avenir 22,6 milliards d’euros. Les baisses de prélèvements résultant des cotisations sociales s’élèveront à 17,7 milliards d’euros. En définitive, le gain net pour les finances publiques sera donc de 4,8 milliards d’euros. Le régime social des indépendants, créé en 2006 et qui concerne 2,8 millions de cotisants, sera de son côté progressivement absorbé par le régime général de la Sécu pour disparaître en 2020. Ce RSI a distribué 18,3 milliards d’euros de prestations pour 15,5 milliards de cotisations collectées. Le régime général devra donc absorber également son déficit, de 2,8 milliards.

« C’est le choix du pouvoir d’achat pour les salariés, par la baisse des cotisations sociales et par l’augmentation, au 1er octobre prochain, de la prime d’activité, a indiqué la ministre de la Santé lors de la présentation du budget. C’est le choix de conforter notre modèle de protection sociale, en adaptant son financement à l’évolution de notre économie et de notre société et en renforçant son universalité, afin que chacun puisse bénéficier de la même sécurité sociale quel que soit son statut professionnel. »

L’année qui s’achève devrait voir les comptes de la Sécu s’améliorer de 2,6 milliards d’euros, avec un déficit global qui demeure cependant encore à un niveau élevé, à 5,2 milliards. « En 2018, a ajouté Agnès Buzyn, le déficit devrait à nouveau se réduire de 3 milliards par rapport à 2017. C’est une trajectoire en ligne avec l’objectif fixé par le Premier ministre dans son discours de politique générale d’un retour à l’équilibre des comptes à l’horizon 2020. » Pour peu que l’emploi reparte et avec lui la croissance économique. Au total, le budget de la Sécu devrait être bouclé moyennant un nouveau plan d’économies sur la branche maladie (1), de l’ordre de 4,2 milliards d’euros dont une part importante sur les médicaments (1 milliard). Les administrations de la Sécurité sociale devront de leur côté diminuer de 15 % leurs frais de fonctionnement sur quatre ans.

Consultation publique

Pour le court terme, la ministre vient de mettre en place une vaste consultation publique sur Internet en vue de permettre aux Français de s’exprimer sur son projet de stratégie nationale de santé (SNS), après la phase de concertation menée depuis le mois de septembre avec les autres ministères et avec les représentants du secteur de la santé, des élus et des usagers. Quatre thèmes prioritaires ont été identifiés : promotion de la santé et prévention, lutte contre les inégalités sociales et territoriales, qualité et pertinence des soins, innovation et place des citoyens dans la gouvernance du système de santé. Reste que l’architecture de la SNS se voit privée d’un outil de nature à favoriser un meilleur accès aux soins et à réduire les inégalités sociales de santé. Il s’agit du tiers payant généralisé dont la mise en place à la date du 30 novembre prochain a semblé « irréaliste » à l’IGAS qui suggère dans son rapport (2) « de dissocier les calendriers de déploiement entre AMO et AMC ». Sur la part qui concerne les organismes complémentaires, la mission de l’Inspection suggère de séquencer la mise en place en deux étapes : d’abord les professions les plus avancées (auxiliaires, radiologues, centres de santé), puis les professions les plus éloignées du tiers payant en part complémentaire (médecins et chirurgiens-dentistes notamment). Un schéma qui lui parait « de nature à favoriser l’adhésion progressive des professionnels de santé au tiers payant tout en répondant aux demandes croissantes des usagers. »

Fin du tiers payant obligatoire

En attendant le déploiement des préconisations de l’IGAS, la ministre de la Santé a rappelé fin octobre au Parlement son engagement de remettre le 31 mars prochain un rapport qui, « d’une part, exposera le calendrier de la faisabilité du tiers payant qui se doit d’être généralisable, c’est-à-dire accessible à tous, et, d’autre part, identifiera les populations qui devraient pouvoir bénéficier du tiers payant obligatoire, s’ajoutant ainsi à celles qui en bénéficient déjà. » Jusqu’à cette date les patients bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire – CMU-C –, et de l’aide au paiement d’une complémentaire santé – ACS –, les femmes enceintes ainsi que les patients atteints de maladies chroniques reconnues en tant qu’affections de longue durée continueront de bénéficier du tiers payant généralisé. « La question porte donc sur l’extension du tiers payant sur la part complémentaire que nous ne savons pas mettre en place aujourd’hui », a ajouté la ministre.
Au total, le tiers payant sera bien « généralisable » à l’avenir, pour peu que les solutions techniques soient trouvées et applicables. Il ne sera plus « obligatoire », de l’avis de la ministre. « Le précédent gouvernement avait fait semblant de mettre en place le tiers payant. L’actuel fait semblant de le supprimer », souligne à son sujet le Dr Gilles Urbejtel, trésorier du syndicat des généralistes MG France. Seule certitude du moment : le tiers payant généralisé a été neutralisé. Une décision, note de son coté la centrale pluricatégorielle des médecins libéraux, la CSMF, qui « rompt avec le dogmatisme du précédent quinquennat » et « ouvre la voie vers un dialogue constructif ».

Jean-Jacques Cristofari

(1) Cf. « La santé en quête d’une chute drastique de son déficit »
(2) « Evaluation de la généralisation du tiers payant », rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, octobre 2017

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