Contrats responsables : désaccords sur les plafonds

Contrats responsables : désaccords sur les plafonds

Le décret relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales est paru en novembre. Il vise à limiter les dépassements d’honoraires. La Mutualité française a fait part de ses désaccords.

Le texte qui détermine les règles que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées au dispositif des «contrats responsables» est appelé à entrer en vigueur à compter du 1er avril 2015 à l’exception des contrats collectifs et obligatoires. Il précise les règles de solvabilisation des dépassements d’honoraires, le panier minimum des garanties ainsi que les plafonds de garanties applicables à certains postes de soins. Les contrats responsables (95 % des contrats actuels) devront obligatoirement couvrir le ticket modérateur, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le SMR a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l’homéopathie. Ils devront également couvrir l’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.
Le remboursement des dépassements des médecins de secteur II qui n’ont pas adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS, signé par 11 000 praticiens) sera limité à 125 % du tarif de la Sécu dans un premier temps (2015 et 2016), pour tomber à 100 % de ce tarif à compter de 2017. La prise en charge des dépassements des praticiens non-signataires du CAS sera inférieure de 20 % à celle des dépassements des médecins signataires du contrat d’accès aux soins. Le décret publié le 18 novembre encadre également la prise en charge des dépenses d’optique par des plafonds et des planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire. Il crée également un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale, qui évaluera aussi les évolutions du marché des équipements d’optique.
Dès la parution du texte, le président de la Mutualité française a exprimé son désaccord avec le gouvernement sur le montant des dépassements tolérés, qu’il estime trop élevés. « C’est une incohérence majeure que l’on a essayé de corriger en instaurant la règle des 20 % », a souligné Etienne Caniard, en estimant que ce plafond de solvabilisation « risque de devenir la norme, alors qu’aujourd’hui le niveau moyen de dépassement d’honoraires est de 56 % du tarif de la Sécurité sociale. « De fait, les plafonds portent en eux un effet inflationniste, qui risque de rendre plus difficile encore l’accès à une complémentaire santé ou d’augmenter les restes à charge », ajoute la FNMF.
« Pour les bénéficiaires de l’ACS, les professionnels de santé pourront choisir de pratiquer le tiers payant intégral en lien direct avec un organisme complémentaire », ajoute la FNMF. La mesure résulte du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2015 définitivement adopté le 1er décembre. Les modalités du dispositif seront précisées par décret.

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