Abus et fraudes en santé : des questions d’actualité

Abus et fraudes en santé : des questions d’actualité

Optimiser ses coûts, c’est chasser les dépenses inutiles. C’est aussi lutter contre les abus, les fautes et les fraudes en matière de tarification. Viamedis a organisé en avril un atelier stratégique consacré à ce sujet.

« Si vous voyez un banquier suisse sauter d’une fenêtre, sautez derrière lui. Il y a sûrement de l’argent à gagner ». Le conseil du philosophe Voltaire, alors résident à Ferney, près de Genève, vaut sans doute aussi pour ce qui concerne la gestion contemporaine de notre système de santé, qui offre à l’évidence des gisements d’économies encore inexploités. Sans présumer d’une volonté caractérisée de nos professionnels de santé de se livrer à des écarts en matière de tarification de leurs prestations, la vigilance des assureurs/payeurs de ces mêmes prestations leur impose d’être très attentifs quant au bon usage des deniers qu’ils prélèvent auprès de leurs clients, les assurés sociaux. « La question est d’actualité », a rappelé Jean-Christophe Cœurderoy, consultant chez Valmen Consulting, lors d’une conférence organisée à Paris par Viamedis sur le thème des « abus, fautes et fraudes dans les complémentaires santé. Chasser ces derniers revient à la fois à mieux gérer ses risques, à améliorer son assise financière et surtout à réduire ses coûts pour offrir au besoin davantage de services à ses clients, voire réduire leurs primes. « Les fautes, abus et fraudes représentent entre 2 et 4 % des prestations versées », a souligné le consultant en s’appuyant sur des chiffres constatés lors des missions réalisées par son cabinet. Les exemples en la matière sont légion. Ils concernent notamment les exonérations du ticket modérateur pour les affections de longue durée, la maternité, des actes de prévention ou de dépistage. Comment savoir que le soin aurait dû bénéficier de cette exonération ? Le double paiement de prestation relève également de la problématique, car les données de facturation peuvent subir des erreurs de saisies, relever de flux de santé de différente nature, d’une émission multiple de factures identiques ou encore être la résultante de la complexité des systèmes d’information, avec des outils distincts pour le paiement des adhérents ou du tiers payant. Le secteur de l’optique offre pour sa part de nombreux exemples de fautes possibles dans le traitement de données. On peut ainsi y observer des différences de montants entre la prise en charge, la facture et les flux RO. Ou encore l’absence de flux RO lors d’un tiers payant. Les actes d’auxiliaires médicaux ou d’imagerie traduisent des différences de montants entre TP et RO, avec des abus sur des dépassements – liés aux interprétations des clichés – interdits, mais facturés. Le secteur dentaire donne également lieu à des pratiques déviantes, avec une facturation isolée et globale dissociée pour une même localisation dentaire ou encore des localisations en chevauchement. Les transports sanitaires, pour lesquels l’Assurance-maladie se montre de plus en plus vigilante, démontre également sa capacité à frauder en jouant sur de nombreuses failles.

Une tendance à la hausse
Les exemples d’abus de toutes sortes traduisent également la grande imagination déployée par certains prestataires, depuis les facturations multiples à la multiplication de soins non justifiés en passant par le non-respect des engagements contractuels conventionnels tarifaires ou la manipulation de différences de données entre flux de TP et flux de RO. La fraude est un thème plus complexe et plus délicat, car elle interroge directement l’intégrité professionnelle et l’image du prestataire de soins qu’il ne s’agit en aucun cas d’accuser à tort. « Les litiges sont dans tous les cas résolus à l’amiable », confie à ce sujet Christophe Cœurderoy. Reste que la détection de la fraude dans les régimes obligatoire est bien une tendance à la hausse. Les chiffres de la CNAM font état de 196 millions d’euros en 2014, soit une augmentation des sommes imputables aux fraudes de + 17 % par rapport à 2013. Une tendance à la hausse qui devrait même être plus forte encore que les chiffres annoncés. Les sommes portent notamment sur des facturations aux complémentaires d’actes non réalisés, dont la presse grand public se fait volontiers l’écho. « Les différences entre les prises en charge et les avis de paiement sont rarement analysées, ajoute le conseiller. De nombreuses mutuelles restant encore à ce jour des payeurs aveugles » Au total, l’industrialisation des processus de tiers payant doit permettre de réduire les coûts et de simplifier le service. Les contrôles sont encore trop peu nombreux sur les registres des fraudes, fautes ou abus de tarification. Des moyens de remédier à la situation existent. Certains sont simples à mettre en œuvre. D’autres requièrent des investissements plus lourds, avec les retours que l’on peut espérer en attendre. Certains outils, comme ceux proposés par Viamedis peuvent en faire la démonstration.

Jean-Jacques Cristofari

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